血液净化室的质量控制对血液透析安全性的影响

郑娟莲 钟伟强 石咏军 刘冠贤

近年来血液净化技术呈迅猛发展，且血液净化技术有着其本身的专业特性，在整个治疗过程中，辅助设备繁多，操作复杂，技术性强。为了保证血液净化技术质量和安全，质量控制和安全防范显得尤其重要，而血液净化室质量控制的重点是感染控制、反渗水处理系统、复用系统［1］。我院血液净化室于2006年1月起针对血液净化室的专科特点把质量控制不断改进并持续贯穿整个日常医疗过程中，对提高血液透析患者在血液透析过程中的安全性取得了良好的效果，现报告如下。

1 一般资料

我院血液净化室现有固定血液透析机16台，床边血滤机3台，目前固定的维持性血液透析患者106人，每月血液净化治疗达800余例次。血透护士14名，血透医生2名，选择统计2003年1月至2008年12月所有环境采样细菌培养结果报告，包括本院质控中心每季度的抽样检查，并统计6年中血透患者的热原反应发生率、血管通路感染发生率。

2 质量控制实施方法

2.1 建立健全的规章制度 提高医疗护理质量确保患者治疗安全，是血液净化工作的重点和根本，为使血液净化各项工作良性运行，使工作规范化、操作常规化、管理制度化，血液净化必须有完善的规章制度和管理机制。按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构血液净化管理办法》规定、结合实际工作制定切实可行的规章制度，内容包括:血液净化工作制度、血液净化医院感染管理制度、消毒隔离工作制度、消毒隔离工作检查制度、血液透析技术操作程序、业务学习制度、记录和保管资料制度、乙肝病毒和丙肝病毒阳性患者登记制度、工作人员培训制度、设备保养维修与清洗制度、透析用水定期消毒和消毒效果检测记录等。每月对各项制度和质量控制的落实情况进行督查，对存在的问题给予分析，提出整改措施并不断完善。

2.2 环境质量控制

2.2.1 血液净化室设置在清洁、安静较独立的区域。划分污染区、半污染区和清洁区，对乙肝病毒和丙肝病毒阳性患者要与一般患者隔离。医务人员、透析患者进入血液净化室应有各自的通道，治疗室、办公室、更衣室、水处理室、储藏室、清洗消毒室(复用间)、处置室、接诊室、卫生间等分开设置。

2.2.2 血液净化区空气要求 环境卫生学监测及卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》规定的Ⅲ类环境，有空气消毒装置、空调等，保持室内恒温，湿度适宜，空气清新，光线充足。每日定时对血液净化室进行空气消毒，早晚两次定时开窗通风，保持室内安静、清洁、整齐，预防呼吸道疾病交叉感染的发生。每月做一次空气、物表、医务人员手等细菌培养，血液净化区空气细菌菌落总数≤500 cfu/cm3、物表细菌菌落总数≤5 cfu/cm2、医护人员手细菌菌落总数≤5 cfu/cm2。

2.3 消毒隔离管理

2.3.1 严格执行消毒隔离制度及无菌操作，进入血液净化室必须更换专用工作服、戴帽子、口罩、穿专用鞋，为患者操作治疗前后应严格洗手，为患者穿刺时必须戴手套，并要求一人一更换。

2.3.2 一次性物品 透析器、血液管路、内瘘穿刺针使用后应毁形分类，透析器、血液管路置于黄色塑料袋内，塑料袋内容物量不得超过3/4满，双层封扎。内瘘穿刺针放置于锐器盒内，3/4满时使用有效的封口方式，由专人负责回收，密闭运送，并做好交接登记，严禁复用和回流社会。

2.3.3 复用透析器 按卫生部关于《血液透析器复用操作规范》要求，严格按照复用程序进行冲洗、清洁、检测、消毒等处理。透析器消毒后，上机前每月定期对透析器血室内容物进行随机细菌培养，细菌菌落总数=0 cfu/ml。复用透析器使用前必须达到最短消毒时间消毒后方可使用，放置时间过长超过要求的，必须重新消毒后方可使用，并使用特定的清洁剂和消毒剂，确保其安全性和有效性。复用透析器必须专人专用，在连接患者引血前必须充分闭路循环透析器，并用生理盐水1000 ml预冲，使透析器血室无消毒液残留。乙肝患者一次性使用透析器、血液管路，严禁内瘘穿刺针复用。

2.3.4 消毒液、透析液的管理 注意各种消毒液、透析液的有效浓度和存放方式，避免存放时间过长，消毒液须现配现用并严格掌握有效浓度。各种消毒液、透析液使用后及时加盖避免暴露于空气中，防止被污染及有效浓度的下降。每月定期做一次细菌培养，伦那灵细菌菌落总数=0 cfu/ml，茂康碘细菌菌落总数≤100 cfu/ml，透析液A、B原液≤200 cfu/ml。

2.3.5 血液透析治疗结束后 血液透析机严格按照操作规程进行冲洗、消毒。对治疗时溅到机器版面上的液体、血迹和污渍及时清洁擦拭，并用含有效氯消毒剂擦拭消毒，显示屏用75%乙醇擦拭。床单、被套、枕套一人一用一换洗消毒，物体表面及时擦拭干净，地面保持清洁无污物，并做好终末清洁消毒工作。

2.4 水处理系统的质量控制

2.4.1 透析用水应符合美国先进医疗设备协会1981年提出的透析用水标准。为确保透析患者的安全，对透析用水有严格和特殊的要求，必须清除所有对人体有害、影响透析液浓度、对透析设备造成损害的物质，降低透析相关溶液中的内毒素水平，减少维持性血液透析患者的微炎症反应等相关并发症，提高血液透析患者安全和生活质量。

2.4.2 加强对透析用水及透析液制备输入过程的质量检测，每月定期对水处理系统、透析液出入口等进行细菌培养，每3个月对反渗水、透析液进行内毒素及污染物检测。取样口要选择合适的地方，既易于取样又能代表水处理或透析液的污染情况，当水处理停止使用一段时间、水路不正常的情况下，检测的频率要大一些［2］，当疑有水处理系统和透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，并及时进行检测，当检测的结果超出规定标准时，查找每个配置环节，分析原因采取处理措施后，须经再复查，直至符合标准要求。各采样点细菌菌落总数应:透析用水≤200 cfu/ml，透析液入口≤200 cfu/ml，透析液出口≤2000 cfu/ml，内毒素≤1EU/ml。

2.4.3 建立维护保养制度，制定合理的管理程序和规范具体措施，实行专人负责，专人登记，做到及时发现问题及时解决处理。对水处理系统各项数据、故障发生、更换配件，做好登记并保留原始记录。

3 结果

3.1 质量控制管理全面实施前(2003年1月至2005年12月)后(2006年1月至2008年12月)各项环境卫生学采样监测合格率比较，九项环境卫生学采样监测在质量控制管理全面实施后合格率有明显提升，差异有统计学意义(P＜0.05)，结果见表1。

3.2 质量控制管理全面实施前后热原反应发生率比较，结果见表2。

3.3 质量控制管理全面实施前后血管通路感染发生率比较，结果见表3。

表1 2003年至2008年各项环境采样细菌培养合格率比较(份，%)

表2 热原反应发生率比较(%)

表3 血管通路感染发生率比较(%)

4 结论

血液透析治疗技术复杂，影响效果的环节多，设备依赖性高，有一定的特殊性，容易发生医疗问题，故笔者从2006年1月起对本血液净化室实施严格的质量控制，如进一步健全各项规章制度，改善透析环境，促进透析环境质量的提高，通过对透析用水系统、透析过程、透析仪器设备等的质量控制，收集、记录每年的质量控制数据并进行统计分析，不断发现问题，不断改进质量，不断提高质量。笔者并对每个医务人员要求严格执行规章制度，分清职责，加强岗位责任制，不断改进透析方式、方法，提高透析效果。从而有效的降低热原反应、血管通路感染等并发症的发生，提高透析安全性、舒适度和患者的生活质量，这也是透析质量控制的具体表现。

质量管理是通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进，使其具体管理措施实施，持续质量改进是一个不断发现问题，不断改进质量，不断提高质量的过程。质量控制与持续改进，采取有效的工作方法与对策，是每个医务人员面临和探讨的重要课题［3］，血液净化室是医院的重点科室，血液透析患者是医院感染的高危人群，而血液透析又是一个及其复杂的非生理过程，每个环节都是医院感染的高危因素［4］，因此，必须加强血液净化室的质量控制管理，严格检测和质控，并把监控与预防始终贯穿在整个日常的医疗过程中，全面提升医疗质量，确保患者医疗安全，促进现代血液净化事业及技术的持续发展。要使血液净化工作及管理与国际接轨，需要血液净化专业工作者共同建立血液透析质量管理体系，建立健全的监督评价和改进机制，不断规范血液净化室的临床实践行为，是广大血液净化专业工作者面临的迫切任务。

［1］林惠凤.实用血液净化护理.上海科学技术出版社，2005:218-220.

［2］王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社，2003:60-75.

［3］蔡奕娟.医学感染控制与持续改进.中国医院质量，2005，9(11):54-55.

［4］马晓化，周敏，陈安芬，等.血透制水技术的消毒处理.中华医院感染学杂志，2005，15(8):881.