冠状动脉支架植入术后MSCTA与DSA对比观察1例分析

周兵 陈金华 张玉龙

冠状动脉支架植入术是目前治疗冠心病的主要治疗方法，而支架内再狭窄成为重要的术后问题，大多数患者冠脉支架后不愿再进行冠脉造影复查，而多层螺旋CT血管成像(MSCTA)对冠状动脉的检查简便、快捷，且诊断准确性高，基本无创，是冠状动脉支架植入术后复查的理想检查手段。本文分析1例典型的冠脉支架后再狭窄患者，探讨MSCTA对评价冠状动脉支架植入术后再狭窄所起的作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患者男，57岁，反复胸闷、胸痛20余年，以心前区压榨样不适为主，持续数秒钟至数分钟不等，休息及含服速效救心丸后可自行缓解，上述症状反复发作，约2～3次/年，一般以劳累或剧烈运动为主。发现血压高、血糖高3年。患者于3个月前局麻下行选择性冠脉造影+PTCA(球囊扩张)+支架置入术，术中见:右冠优势型，右冠近中段血管狭窄，程度达60%，TIMI3级。术中行右冠状动脉支架置入术(3枚)，术后未再次发作胸闷、胸痛等症状。术后3个月患者再次出现因劳累后胸痛症状，症状较以前发作频繁，持续时间较以前延长，约10 min左右。为进一步诊治，行CT及导管法冠状动脉造影。

1.2 冠状动脉CT血管成像 使用GE公司LightSpeed64排螺旋CT，Ulrich双管高于注射器，采用心电门控技术进行扫描及AW 4.2工作站进行图像后处理。

首先钙化积分平扫用于找出升主动脉根部层面，然后进行20 ml对比剂团注探测循环时间(timing bolus)扫描，经肘部静脉以5.0 ml/s流率注射对比剂优维显(370 mgI/ml)20 ml加生理盐水20 ml延迟5 s后在升主动脉根部层面间隔2 s进行多次重复扫描，以探测对比剂循环时间。然后用多图像感兴趣区(MIROI)工具在升主动脉根部测量，得到时间-密度曲线，以此计算出延迟时间。经肘静脉以5.0 ml/s流率注射对比剂(注射总量为75 ml)外加生理盐水40 ml(减少上腔静脉干扰)进行冠状动脉增强扫描。采用回顾性心电门控扫描方式，扫描类型Cardiac Helical，扫描参数:患者仰卧位，扫描范围气管隆凸至心脏底部，扫描方向为头足向，管电压140 kV，管电流420 ～680 mA，转速0.35 s/周，层厚 0.625 mm，视窗20 cm。利用回顾性重建后处理软件将原始图像无重叠重建，重建时相选择40% ～80%(间隔10%)5种，重建层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm，重建视窗20 cm，中心通过心脏，标准窗算法。将重建后的整个心脏图像传送至AW 4.2后处理工作站，在多个相位窗上对左、右冠状动脉及其主要分支进行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)，筛选出图象质量最佳者用于冠状动脉造影成像的影像学评价。

1.3 冠状动脉DSA 采用GE公司Innova 3100数字减影血管造影机，常规经股动脉穿刺插入6F的冠状动脉造影导管(Judkins技术)，分别进行左、右冠状动脉造影，采用的对比剂为优维显(370 mgI/ml)。左冠状动脉造影采用4～6个体位(左、右肩位，头、肝、足位，蜘蛛位)进行造影，右冠状动脉造影采用2～3个体位(左斜45°，左肩位等)进行造影。以6 F的冠状动脉造影导管直径为基准，采用血管测量软件分别对左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉及主要分支血管内径进行测量，从而得到血管腔狭窄程度。

2 结果

2.1 导管法冠状动脉造影结果 右冠状动脉3枚支架内对比剂充盈缺损，狭窄程度80% ～90%，如图1A，B。

2.2 LightSpeed64排螺旋CT冠状动脉造影结果 右冠状动脉3枚支架内对比剂充盈不佳，狭窄70% ～80%，如图2A，B。

3 讨论

冠状动脉内支架置入术因近几年发展迅速，现已成为一些冠脉病变的首选介入治疗措施。支架置入虽有解除狭窄的效果，但支架内再狭窄仍然是个问题。经皮冠状动脉球囊成形术的基础上行支架置入术是目前临床较常采用的冠心病治疗方法，但部分患者的冠状动脉支架可出现再狭窄，其主要原因是血管壁受损后内膜的过度增殖。因此如何预防并预测支架后再狭窄尤为重要。虽然导管法冠状动脉造影视为评价冠状动脉狭窄的金标准，但随着多层螺旋CT越来越广泛地应用于临床，评价冠状动脉狭窄乃至冠脉支架后通畅程度，已越来越被临床所接受。

值得一提的是，一方面64层MSCT空间分辨力高，有较高的灵敏度和极高的特异度，没有前后的重叠，可以清晰显示管腔的真实情况，在显示支架内弥漫的轻度内膜增生方面的确优于导管法冠脉造影，漏诊及误诊率较小。另一方面，冠脉造影多强调临床治疗意义，及时治疗所谓“罪犯”血管，以及时减轻患者的临床症状，所有64层MSCT冠脉成像对于门诊随访和临床术前筛查，以及冠脉支架置入术的评估，都能起到积极的作用。

总之，导管法冠脉造影和64层MSCT冠脉造影评价冠脉支架再狭窄准确性都较高，且64层MSCT冠脉造影简单、微创，是支架术后随访的首选方法之一。

［1］萧毅，弓静，田建明，等.64层螺旋CT冠状动脉造影评价冠状动脉支架再狭窄.介入放射学杂志，2007，16(5):312-315.

［2］王利东，杨晓光，刘挨师，等.多层螺旋CT冠状动脉成像技术及其临床应用.内蒙古医学院报，2008，30(2):61-64.