卫生公平问题分析与政策建议

乔 煜

（兰州理工大学，甘肃 兰州 730050）

卫生公平问题分析与政策建议

乔 煜

（兰州理工大学，甘肃 兰州 730050）

在全面建设小康社会进程中，卫生公平不仅对最大程度发挥投资效率具有重要意义，而且卫生公平本身也是全面建设小康社会的目标之一。运用曼斯菲尔德的经济学理论，通过对我国卫生公平现状的分析，找出影响卫生公平的制度因素，进而提出以实现卫生公平为目标的政策建议。

卫生公平；小康社会；制度因素

新的人类发展观要求我们重新审视增长质量，关注人力资本和环境资本，二者不仅成为可持续增长的重要因素，而且其本身直接构成了人类福利。健康是人力资本的重要组成部分，对基本医疗和公共卫生进行投资是政府的基本职能。但研究表明，公共支出数量与其成果之间仅有微弱联系，关联度更高的则是公共资源投入的质量和分布。根据曼斯菲尔德经济学中边际效用递减理论可知：面向低收入人群的公共卫生投资可以更好地提高整体绩效，增加人类福利。诚如1998年诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚森所言，每个公民获得健康的机会应被视为基本可行能力，不该被剥夺，这种基本可行能力对于低收入人群摆脱贫困是至关重要的[1]。在此，笔者引入卫生公平概念，对我国卫生公平的现状进行深入剖析，并提出全面建设小康社会、实现卫生公平的建议。

1 卫生公平现状分析

改革开放之后，经济体制转轨，传统医疗保障制度无法适应市场经济要求，而新的医疗保障制度却越来越远离卫生公平轨道。2000年世界卫生组织第53届大会在《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》报告中，对全球191个成员国卫生系统的业绩作出量化评估，进行排名。结论是：中国在财务负担公平性方面，位居尼泊尔、越南之后，排名188位（倒数第四），与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一[2]。总的来看，我国卫生不公平问题主要反映在以下2方面。

1.1 城乡之间、地区之间分配失衡

第五次全国人口普查数据显示，我国城乡人口所占比例大约为36%和64%，但城乡公共卫生资源所占比例刚好颠倒过来，城市占60%以上，而农村所占比例不到40%。根据全国卫生总费用测算，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用的34.9%，1998年为24.9%，5年下降了10个百分点，平均每年以2个百分点的速度递减。1998年全国卫生总费用为3 776亿元，其中政府投入587.2亿元，农村卫生费用占政府投入的15.8%，仅为92.5亿元。1998年全国城市每千人医院床位数为3.52张，而农村每千人医院床位数只有0.81张。公共卫生资源分配和服务水平的地区差距也十分明显，2002年我国每千人医院床位数、每千人执业（助理）医师数、每千人注册护士数以北京最多，分别为6.31张、4.13人、3.40人；而贵州、安徽等地则远远达不到这一数目。

1.2 政府卫生支出比例逐步下降

近几年中国卫生总费用变化情况见表1。从表1可以看出，我国卫生总费用从1980年的132.0亿元飙升到2003年的5 150.3亿元，上涨了39倍。同期，人均卫生费用也从13.4元上升至403.6元。从卫生总费用占GDP的比重来看，已超过了世界卫生组织规定5.0%的最低标准和5.3%的世界平均水平，2003年达到了5.4%。与此形成鲜明对比的是，政府卫生支出的绝对值虽有所增长，但无论是在财政支出中的比例还是在卫生总费用中的比例都呈不断下降趋势。同时，3项卫生费用（政府、社会、居民）在卫生总费用中的构成发生了很大变化，在20年时间里，政府卫生支出比例平均每年以1个百分点的速度下降，而居民卫生支出比例平均每年以接近2个百分点的速度快速上升。政府在本应承担更多卫生费用中的缺位，对严重依赖健康等人力资源的贫困者极不公平[3]。

表1 近几年中国卫生总费用变化情况

2 造成卫生不公平的制度分析

2.1 政府缺位和越位

医疗服务具有特殊性，属于不完全竞争市场，政府适当管制是必要的。然而，中国的医疗卫生改革并没有遵循医疗卫生的基本特性，政府在医疗卫生领域的缺位和越位导致了“过度市场化”和“市场化不足”现象并存。“过度市场化”是指一些本该由政府提供的公共物品转由市场提供，出现了市场失灵，加剧了卫生不公平现状。在经济转轨时期，为了解决卫生筹资和医疗成本控制问题，农村卫生、预防保健和疾病控制等公共服务在缺少公共资金支持的情况下被推向市场，进行趋利性营业；药品虚高定价一方面使“以药养医”成为可能，另一方面也成为医务人员收取药品回扣等腐败现象产生的根源。“市场化不足”则指政府代位市场提供服务和资源，主要是指对城市大医院的补助和某些私人保健服务的补贴。在这种体制下，大型公立医疗机构的运行成本高昂而效率极其低下，并且趋利性明显。

2.2 公共财政体制不健全

公共财政是以满足公共利益、寻求全社会福祉而进行的政府收支活动，主要用于投资市场失灵的公共物品和弱势人群的转移支付。然而，长期以来由于各级政府对经济政绩合法性认同有着强烈的路径依赖，并且没有相应的配套改革措施或制度使政府关注的重心从经济建设转移到公共事业上，在财政收入既定的情况下，对物质资本的过度投资挤占了对人力资本的投资；特别是财政部门在没有划清政府和市场职能界限的基础上制定制度，使得公共财政概念模糊且可操作性不强。

3 卫生公平的政策建议

3.1 改革卫生体制

具体而言，应改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面，实行真正意义上的医院分类管理。2003年的统计结果表明，全国公立医院占医院总数的96%，社会办院仅占4%，公立医疗机构的垄断局面没有改变。应该按照当地的经济发展水平、政府承担能力和人民基本医疗需求，科学确定保留多大规模的公立医院，有多少现有的公立医院可以转制。制订完整的区域卫生计划，将一部分公立医疗机构改制，由社会力量举办，允许民间资本、外资等进入不同层次的医疗服务市场，为群众提供不同层次的服务。政府则集中财力办好一批公立医院，通过加大投入、严格管理、转换机制、明确政策，使其真正成为提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院。政府办立的医院应坚持低收费原则，不以盈利为目的，由国家控制医务人员的工资总水平。公共选择理论表明，政府有着自然追求利益最大化的倾向，政府卫生行政部门不会自觉放弃对医疗卫生机构的管理，因而，制定更为周密的制度非常必要。可以考虑由国有资产管理部门管理公立医院的国有资产，让卫生行政部门从国有卫生资产代理人的角色中彻底解脱出来，仅履行宏观调控职能和市场监管职能。

3.2 创新投、融资体制

各级政府要按照建立公共财政体制的要求，加大对农村卫生转移支付的力度，建立规范的农村卫生专项转移支付制度，有针对性地解决农村重大公共卫生问题。具体来说，中央财政部门主要负责欠发达地区的基本公共卫生投资、卫生基础设施和农村基层卫生机构的基本建设投资、医疗卫生领域重大科学研究、突发公共卫生事件中的转移支付等；省级财政部门主要负责省内相对贫困地区的转移支付，基本公共卫生投资、卫生基础设施和农村基层卫生机构的基本建设投资等；地市、县级财政部门将资源配置的重心转移到农村镇、村2级和辖区内公共卫生体系建设。各级政府部门应逐步取消对医务人员的经费补贴制度，改为对公立医院按项目进行补贴，确定一个动态的全国性公共物品服务包和针对省级特征的公共物品服务包，这些公共卫生服务在基层主要通过公共财政购买的方式予以落实。

3.3 构筑医疗保障制度

在城市，应继续扩大城镇职工医疗保障制度的覆盖面，可以考虑将有固定收入的农民工纳入城镇职工医疗保险范畴；对城市失业人员、贫困人群政府要设立医疗救助专项基金，除了政府的经常性投入外，积极鼓励各类民间团体、社会力量捐赠。在农村，建立强有力的医疗保障制度，以实现基本医疗服务均等化。农村医疗保障制度要与经济发展水平相适应，不能搞一刀切。在经济发展水平较高的地区，可建立大病风险和基本医疗保险相结合的福利风险型合作医疗保障制度；而在经济相对不发达的地区，应集中财力搞好大病保险制度，防止因重大疾病导致人力资本极度恶化。

此外，政府还应对贫困人群实施医疗救助，医疗救助的基金可来源于政府财政及各种社会团体的捐赠。通过各级财政部门的努力，在基本公共卫生服务方面实现均等化[4]。

[1]世界银行.增长的质量[M].北京：中国财政经济出版社，2001.

[2]联合国开发计划署.2002年人类发展报告[M].北京：中国财政经济出版社，2002.

[3]雁翎.差异悬殊：中国卫生保健事业面临严峻挑战[J].中国改革，2002，（4）:6～8.

[4]袁菁华.卫生公平——全面小康社会的政策选择[J].卫生经济研究，2004，（6）：13～16.

R197

A

1671-1246（2010）05-0134-02

甘肃省社科规划项目“农村社会保障立法面临的法律问题”（0912ZSB143）