小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻应用于老年患者手术中效果探讨

李军利 刘有才 蒋孟杰 刘峰

腰麻一般在下腹部、盆腔、会阴部、下肢等一些中小手术中比较适用，一般用量在10～15 mg之间可以达到良好的麻醉效果，但可以使运动神经阻滞时间延长，从而增加了对血流动力学的干扰，从而使诱发患者低血压的几率大大增加，严重时，可使老年患者组织器官血流灌注受到影响，从而产生手术并发症［1］。本文应用小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻与单用布比卡因腰麻来分析其临床的优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年3月至2009年3月中采用择期手术的老年患者32例，ASA I～Ⅱ级，年龄59～79岁，择期进行下肢或会阴部手术，其中阑尾炎手术14例，腹股沟斜疝手术6例，前列腺手术4例，下肢切痂植皮手术4例，下肢内固定取出术2例，关节镜手术2例。

1.2 麻醉方法 所有患者采用双盲法分为I组和II组，各16例，麻醉前禁食8 h，麻醉前30 min肌肉注射阿托品苯巴比妥。患者进入手术室后常规监测 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2。施行左侧肘静脉穿刺置管，快速输入乳酸林格液500 m l。用25G腰麻针内针法 L2～3间隙刺入蛛网膜下腔，于1 min内注入相应的药物(I组注入0.75%布比卡因1.6 m l，II组注入0.75%布比卡因0.8 m l+0.005%芬太尼0.8 ml)，给药毕硬膜外置管，术后连接镇痛泵行硬膜外患者自控镇痛。术中鼻导管吸氧2～3 L/min。

1.3 术中观察及评分 患者推入手术室后，每5分钟测一次无创血压，并记录下平均动脉压(MAP)及心率(HR)，计算出其平均值设为基础值。所有患者都控制输液量，腰麻穿刺时患者根据手术要求取左或右侧位，给药完毕均取仰卧位，血压低于基础血压的80%者，予以静脉滴注麻黄碱5～10 mg。HR低于55次/min时给予阿托品0.3～0.5 mg治疗。记录麻醉前(基础值)，给药后 5、10、15、20、30、40 min MAP、HR和SpO2，用针刺法评价感觉平面阻滞情况，记录下麻醉起效时间、阻滞最高平面、达最高平面时间。手术结束后采用改良Bromage评分［2］，其评分标准如下:足和膝关节运动自如(1分);足易动而膝关节运动困难(2分);足能动而膝关节运动障碍(3分);足和膝关节都不能运动(4分)。

1.4 统计学分析 所有数据采用统计学软件SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料采用t检验，以x±s表示。计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况(x±s)

2.2 腰麻给药后，I组平均动脉压下降明显，麻醉前MAP(83±7)mm Hg，麻醉后 MAP(70±8)mm Hg，有6例需用麻黄碱升压。II组平均动脉压下降不显著，麻醉前MAP(82±8)mm Hg，麻醉后MAP(81±9)mm Hg，仅有1例用麻黄碱处理(P＜0.05)。两组患者心率变化差异无统计学意义。

2.3 I组改良Bromage评分集中在3～4分，9例4分，5例3分，2例2分;II组改良Bromage评分集中在2～3分，6例2分，6例3分，4例4分。II组运动阻滞明显轻于 I组(P＜0.05)。I组镇痛持续时间(149±19)min，II组镇痛持续时间(171±18)min，差异无显著性(P＞0.05)。

2.4 术后I组有6例发生恶心呕吐，II组有1例出现恶心呕吐，所有患者麻醉手术后均未发现与麻醉有关的脊神经异常表现。

3 讨论

麻醉在为手术创造良好条件的同时，对患者生理及心理干扰越小越好。布比卡因常规剂量腰麻后盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛，患者不能动弹，易诱发紧张焦虑。长时间手术后常主诉腰骶部、臀部肌肉酸痛。交感神经阻滞后血管扩张，同时由于肌松后血管受肌肉的挤压作用明显减弱，盆底及下肢储血增多，回心血量减少，患者对低血压的代偿能力降低，因此，低血压较常见。且术后肌张力恢复延长，限制患者下床活动，增加患者卧床时间，对下肢血运及功能恢复不利［3］。鞘内阿片类药物与局麻药联合应用能协同增强感觉神经的阻滞作用而不增加交感神经的阻滞，有助于减少局麻药量，同时减少血管活性药物的应用。蛛网膜下腔注入局麻药，直接作用于裸露的脊神经前后根和脊髓，产生麻醉作用;芬太尼直接作用于脊髓阿片受体，防止手术伤害性刺激传人，两者合用，具有协同镇痛作用。芬太尼增强了布比卡因的感觉神经阻滞效应，减少了布比卡因用量，运动阻滞程度减轻，但仍可满足下肢及会阴部手术的需求，同时，运动阻滞的持续时间减短，有利于患者术后早期恢复运动功能。有研究报道，膝关节镜手术芬太尼10μg混合布比卡因5mg可延长感觉阻滞时间，而对运动恢复无影响，其原因为低浓度的局麻药只能阻滞感觉神经冲动传入，而阻滞运动神经需要较高浓度的局麻药［4］。

本文研究结果显示，单用0.75%布比卡因1.6 ml腰麻，血压下降明显;0.75%布比卡因0.8 ml+0.005%芬太尼0.8 ml，用药后平均动脉压下降较小，血流动力学稳定，尤其适用于心肺功能差的老年患者［5］，若遇到较长时间的手术，可以加用硬膜外麻醉。改良Bromage评分及镇痛持续时间显示，小剂量组对运动神经阻滞作用相对较弱，且运动恢复也更快，利于患者术后康复。芬太尼与局麻药复合应用既减轻运动阻滞作用，又不影响其镇痛作用。本研究芬太尼与局麻药复合应用与单纯局麻药组相比并未显著延长镇痛作用时间，可能与芬太尼用量小有关，在临床上还可根据手术的要求调整局麻药及阿片类药的用量及比例。

［1］李涛，耿智隆，随泽.小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻在腹部及下肢手术中的应用.西北国防医学杂志，2008，29(4):299-300.

［2］吴蔚华，吴国保，林国雄.小剂量布比卡因一芬太尼用于老年人腰麻的临床观察.实用医学杂志，2008，24(10):1813-1814.

［3］姜万维.小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻在老年人手术中的应用.临床麻醉学杂志，2006，22(2):158-159.

［4］王忠岳，李世文，李清平.小剂量布比卡因腰麻用于高龄全髋置换术.浙江创伤外科，2005，10(1):45.

［5］孙晓燕，王寿世，吴卫平，等.小剂量布比卡因混合舒芬太尼腰椎麻醉在老年病人经尿道前列腺电切术中的应用.青岛大学医学院学报，2009，45(6):552-553;556.