方猛
上消化道出血是临床常见急症,笔者采用自拟 方芨地泻心汤结合西药治疗上消化道出血72例,疗效满意,并与单用西药治疗的70例进行对照观察,现报告如下。
1.1 一般资料 两组124例均为住院患者。治疗组72例中,男56例,女16例;年龄18~66岁,平均45.2岁;对照组70例中,男55例,女15例;年龄23~62岁,平均46.7岁。两组资料无显著差异。
1.2 分类标准
1.2.1 出血原因 治疗组胃溃疡24例,十二指肠球部溃疡33例,复合性溃疡4例,吻合口溃疡2例,胃底食道静脉曲张7例,胃癌2例;对照组胃溃疡22例,十二指肠球部溃疡34例,复合性溃疡3例,吻合溃疡3例,胃底食道静脉曲张6例,胃癌2例。两组之间无显著差异。
1.2.2 吐血、黑便等级 出血、黑便标准:出血量<500 ml,大便成形者为轻度,出血量在500~1000 ml之间,大便不成形者为中度,出血量>1000 ml,大便稀溏呈黑色者为重度。治疗组轻度16例,中度30例,重度26例;对照组轻度17例,中度33例,重度20例。两组之间差异无显著性。
1.3 诊断标准和排除标准 诊断标准:西医诊断标准参照《内科学》第七版的有关标准拟定[1]。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中上消化道出血的诊断标准拟定[2]。临床表现为呕血、黑便、失血性循环衰竭,或有上腹部隐痛不适,或有嗳气泛酸,呕吐物及大便隐血试验强阳性,24~48 h急诊胃镜检查确诊。中医辨证分型为胃火炽盛,热伤营血,脾虚失统。
排除标准:①孕妇和儿童;②继发性上消化道出血。如再生障碍性贫血,白血病等血液病,弥漫性血管内凝血,脑血管意外,尿毒症等,及肿瘤,食道胃底静脉曲张破裂出血,或其他原因所致出血者;③口腔及呼吸道出血严重出现呕血黑便者。
2.1 治疗组 包括治疗组和对照组
2.1.1 西药对照组的治疗 ①休息,同时根据病情给予禁食或流质饮食;②扩容、补液支持治疗,收缩压低于90 mm Hg,脉率120次/min,脉压差 <30 mm Hg,血红蛋白低于70 g/L或红细胞压积低于25%时考虑输血;③抑制胃酸保护胃黏膜,奥美拉唑静注或静滴;④食道静脉曲张破裂出血者给予垂体后叶素静注并维持静滴48 h,必要是三腔二囊管压迫止血,口服药物由胃管注入;⑤去甲肾上腺素8 mg加入100 ml0.9%氯化钠注射液中,分3次口服。
2.1.2 自拟方治疗 在对照组的基础上加服芨地泻心汤。药物组成:生大黄50 g,白芨50 g,地榆炭15 g,黄连 10 g,黄芩15 g,炒蒲黄10 g(包煎),仙鹤草30 g,紫珠15,乌贼骨30 g(先煎),田七粉6 g(冲服),灶心土50 g(布包先煎),红参10 g,黄芪40 g,阿胶12(兑服),炙甘草 15 g。每日 1剂,水煎两次兑匀,分3次冷服或冰服。
3.1 疗效标准[2]治愈:1周内吐血或黑便停止,连续3日大便潜血试验(-),伴随症状明显改善;显效:1周内吐血或黑便停止,连续3日大便潜血试验(+),伴随症状有所改善;有效:1周内出血减少,大便潜血试验由强阳性转为(++),伴随症状略有改善;无效:经治1周出血不止,重度出血经治24 h后无好转甚至加重,伴随症状也无改善或加重。
表1 两组治疗方法疗效比较(例,%)
3.2 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果 见表1。
3.4 两组大便隐血试验阴转时间比较 治疗组大便隐血试验阴转时间为(2.0±1.4)d,而对照组为(4.5±1.7)d,经行组间t检验,P<0.05.
上消化道出血属于中医学血证之吐血、便血范畴。其病机为火热迫血妄行,灼伤胃络,血溢脉外,严重者出现气随血脱,阳随气脱之重症危症。病情初始阶段多为火盛气逆,热入营血,迫血妄行所致,如《济生方·血病门》所云:“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热则淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也。”进一步发展出现脾虚不统,脾阳不振,气虚不摄,若病情未及时控制再加重就会出现气随血脱,阳随气脱,出现血厥甚至阴阳离绝之重症危症。笔者针对主要病机,以清胃泻火、凉血止血为基本治疗方法,佐加温脾益气摄血之法,既加强了疗效又可防气随血脱,阳随气脱之变。方用芨地泻心汤加减治疗,方中泻心汤直折其火,大黄量大力宏而专,效果卓著,然世人往往虑其泻下伤正,虚不耐攻而惧用之,实则误解,其后下为攻,久煎后泻下攻伐之力已无,而泻火止血之力尤著,笔者临床用该量无一例出现腹泻和其他不良反应;地榆炭清热凉血;白芨、仙鹤草、紫珠、乌贼骨收敛止血,白芨尤能生肌;炒蒲黄、田七化瘀止血,使血止而不留瘀;灶心土温脾统血;红参、黄芪补气摄血生肌,可防气随血脱之变;阿胶补血止血;炙甘草益气补中。大黄用于止血,已有悠久的历史,尤其近年来发现应用大黄治疗消化道出血疗效确切。各种动物实验均证明大黄可明显缩短出血和凝血时间,其止血有效成分是大黄酚、大黄素甲醚、α-儿茶精和没食子酸等。它们降低血管的通透性,改善脆性,兴奋胃肠道的局部血管平滑肌,抑制胃蛋白酶的活性,显著增加纤维蛋白原活性,降低抗凝血因子Ⅲ的活性,升高α2巨球蛋白含量,竞争性地抑制纤溶酶和纤溶酶原活化素的活力。没食子酸尚可降低纤溶活性。此外,还可增加血小板的粘附性和聚集能力,使出血和凝血时间明显缩短,促使血凝;白及内含白及胶,有收涩止血及生肌作用,并能促使红细胞凝集,形成人工血栓而局部止血;乌贼骨能中和胃酸,减少氢离子向胃黏膜反渗,有利于出血创面修复。结果表明,治疗组的临床疗效明显优于对照组(P<0.05)且使用过程中无明显毒副作用。芨地泻心汤不失为治疗急性上消化道出血的良方,配合西药治疗上消化道出血效果显著。
[1]陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2004:483-488.
[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则,1993:84-86.