神经外科管道护理风险因素分析及防范对策

李燕芬 郑再菊

(浙江省宁海第一医院,浙江 宁海 315600)

神经外科监护病房患者大多施行各种管道引流,且伴有昏迷、烦躁、失语等症状,管道护理风险明显增高,常见风险为管道部分脱出或全部脱落、阻塞甚至夹闭、引流过多等,如处理不当,可导致病情恶化,甚至死亡。为提高管道护理质量,笔者回顾总结2006年1月～2008年12月本院NICU收治180例患者的管道护理资料,分析管道护理风险因素和防范对策,现报告如下。

1 临床资料

本组共180例,其中男117例,女63例;年龄17～75岁;急重型颅脑损伤119例,高血压脑出血41例,非高血压性脑出血20例。180例中昏迷154例,烦躁44例,失语13例,精神障碍 18例;25例合并血气胸、多处骨折等多种损伤。共发生管道意外16例(表1)。

表1 16例患者管道意外情况

2 管道脱出因素分析

2.1 患者因素 患者均存在脑器质性损害,冲动控制能力减弱,本组1例嗜睡患者因活动幅度过大致脑室引流管部分脱出,局部形成脑脊液漏;急性期患者意识变化快,治疗上不主张过多使用镇静剂及约束肢体活动,烦躁明显的患者易发生强行拔管,本组1例患者强行拔管;NICU患者多为昏迷躁动者或意识模糊者,有些患者清醒期与谵妄期交替出现,日轻夜重,白天明显表示不会自行拔管而未予约束患者,到夜间若未采取适当有效的肢体约束,可能自行拔管,本组1例自行拔除导尿管致出血。

2.2 管道因素

2.2.1 管道固定因素 头、胸部引流管多采用经皮处缝线缠绕,再从敷贴处引出,因患者体位改变,管道易脱出或挤入,或由于管道使用时间较长,固定胶带松动、移位,使管道脱出;气管切开系带可因剧烈咳嗽、吞咽等而松动,或在呼吸机管道牵拉时使气管套管脱出。本组3例气管套管固定失效,使气管套管脱出。

2.2.2 管道标注因素 头部、胸腔等部位引流管缺乏明显刻度标识,不方便观察,在少量滑出时不能及时发现和处理。本组2例脑室引流管脱出,1例腰大池引流管脱出,管道均无明显刻度。

2.3 护士因素 本组16例拔管、堵管患者中,9例发生在夜间;交接班过程中内容不全、重点不突出,本组2例脑室引流管患者每班未交接引流管深度,未能早期预防;本组1例患者临下班去做CT检查行颅内引流管夹管,CT检查后接班者未仔细检查导致颅内引流管夹闭状态,一直到交班时才发现,这是一个深刻的教训;临床护士趋向年轻化,护理知识不扎实,经验不足,思考问题不够全面,患者管道意外发生时出现意识恶化、躁动等临床变化不典型,易误认为是脑疾病所致,本组4例导尿管夹闭后未及时放松,结果3例患者躁动、1例患者血压升高,护士未检查导尿管而误认为是病情恶化,立即报告医生处理;进行吸痰、翻身、拍背等操作时,未妥善放置好导管,致导管折叠、扭曲而阻塞或导管因牵拽而脱落。本组1例患者因翻身、拍背等操作致腰大池引流管移位。

NICU患者病情较重,难于与其正常沟通,护士也因此忽略了对其相关知识的宣教,患者对管道的刺激敏感性高,管道放置易使患者产生疼痛、紧张等不适,患者常因感到不适而自行拔管。

3 对策

3.1 加强组织管理 加强护士对管道风险意识教育,使他们能正确掌握规范的管道护理方法与技巧,做到有效预防管道护理风险;制定管道滑脱应急预案,使护理人员操作依据预案有条不紊;若发生管道意外,及时处理并组织全科成员分析原因,找出缺陷,提出整改措施;定期检查各项制度落实情况,加强监督力度;加强重点环节、重点时段的管理,严格交接班,实行交接班签名制度,在交接班过程中,必须提供签名册,签名册的内容包括导管交接项目、名称、部位、长度、深度、是否通畅,根据签名册内容逐项核对需进行操作的项目,并记录、签名确认;操作时必须有2人同时在场,提供必要的操作保护,避免遗漏,在操作人和保护人栏目签字确认;护士长排班时注意新老护士搭配、能力强弱互补,在躁动患者较多或非计划性拔管高危时期,如中午、晚上增加护理人员[1]。

3.2 重视专业理论和技术操作培训 加强管道护理业务学习,使护士熟悉管道护理常见风险和意外发生后临床表现,患者躁动、意识恶化时必须先检查管道有无脱出、闭塞,将此作为常规处理;规范护理操作,注意翻身、吸痰等操作环节,要有两人合作,动作稳妥,不可过猛,操作后检查管道是否放置妥当。

3.3 加强与患者沟通 重视倾听患者主诉,避免不良言语伤害及藐视患者的行为发生;多与患者及患者家属沟通,反复介绍管道的重要性和存在意义,尽力取得患者的合作,即使意识障碍患者,也需单向心理沟通,给予治疗性触摸、翻身、按摩,在床旁陪伴患者,以利于患者早日苏醒;失语患者可通过文字、图片、手语等交流。

3.4 防止引流管内外移动[2]导管固定带采用死结或布胶带外缠绕固定部位1圈,以免脱落;对无明显刻度导管应在根部做一标签;气管插管每日更换固定布胶带、检查气囊充盈度。及时整理引流管放置位置,引流管预留足够长度,避免牵拉;气管插管固定黏贴胶带时,可利用科学原理,两侧水平分力调整管路方位,使管路能保持呼吸道水平位置,避免管道扭曲,活动度大或口腔分泌物多者使用绕颈式固定。

3.5 适当约束和合理使用镇静剂 正确使用约束带,约束松紧以能伸入2指为宜,并定时放松;冬天可给患者带无指手套,并将导管固定于双手触不到处;对于术后烦躁、不合作患者,及时通知医生,遵医嘱合理使用镇静药。

3.6 及时清理非必要管道 侵入性管道均存在一定的机械性损伤和削弱黏膜屏障,为细菌侵入和正常菌群的移位提供有利条件,因此,应掌握时机,尽早拔管。

[1]步惠琴,王黎梅.应用持续质量改进方法防止非计划性拔管[J].护理与康复,2007,6(2):133-135.

[2]牛进香.重型颅脑损伤患者的管道护理[J].河南实用神经疾病杂志,2003,6(5):108-109.