主动与被动固定电极置入后心室起搏参数的对比分析

刘 亮,李学文,王 雄,刘向东,赵太生,王 群,吴 萍,吕吉元

由于右室心尖部到位容易、固定简单、脱位率低,因此使用右室心尖部起搏和选用被动固定电极导线一直被认为是最适合的起搏部位和导线。有报道[1,2]RVS起搏可以获得接近正常生理的心室激动顺序,但是这需要借助主动固定电极导线的固定。通过对起搏器置入术后定期进行程控。本研究观察主动固定电极(又名螺旋电极)与被动固定电极术后各时期参数变化,探讨临床应用主动固定导线的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月—2008年6月山西医科大学第一医院心内科起搏器植入病人60例。所有病人为缓慢性心律失常或者严重心力衰竭需要安置心脏起搏器,符合起搏器置入的Ⅰ类或者Ⅱa类适应证。60例病人分别随机分为主动固定电极组与被动固定电极组,各30例。主动固定电极组行右心室间隔部起搏,其中男18例,女12例,年龄69.44岁±8.78岁;被动固定电极组行右心室心尖部起搏,其中男16例,女14例,年龄69.19岁±7.70岁。两组病人年龄及性别构成差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 起搏电极 主动固定电极即螺旋电极,型号为Medtronic Capsure Fix Nouvs5076或ST.JUDE T ENDRIL TMS 1688T。被动固定电极即翼状电极,型号为BIOTROIK Synox Sx 60-BP或ST.JUDE IsoFlex S1646T。

1.3 起搏电极的置入 在常规局部麻醉下穿刺右锁骨下静脉,先用弯钢丝将心室起搏电极通过三尖瓣送到右室流出道,在左前斜位X线指导下将起搏电极送到右室流出道,并调整顶部电极至右室间隔部,确定电极头端和心室间隔部垂直位;再进一步连接心电图观察Ⅰ、aVL导联主波向下。位置确定后即将螺旋电极旋入心肌固定。心房电极和右室心尖部起搏导线按照常规操作。

1.4 检测指标 分别于术中,术后1周、3个月,使用与起搏器相匹配的程控仪,在平静状态下测量起搏阈值:逐次降低输出电能至不能夺获心房或心室为止,能夺获心房或心室的最小电能为起搏阈值;电极阻抗:由程控仪自动检测。

2 结 果

2.1 起搏阈值的变化 两组心室起搏阈值术后1周较置入时升高(P＜0.05),3个月时降低,与置入时比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组起搏电极阈值术中、术后的变化(±s) V

表1 两组起搏电极阈值术中、术后的变化(±s) V

组别 n 置入时 术后1周 术后3个月被动固定电极组 30 0.43±0.280.61±0.191) 0.45±0.20主动固定电极组 30 0.41±0.170.57±0.151) 0.46±0.08与置入时比较,1)P＜0.05

2.2 两组电极阻抗的变化 两组术后阻抗测定值较置入时降低(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组起搏电极阻抗术中、术后变化(±s) Ω

表2 两组起搏电极阻抗术中、术后变化(±s) Ω

组别 n 置入时 术后1周 术后3个月被动固定电极组 30911.49±101.26 700.00±103.451)804.00±91.521)主动固定电极组 30695.88±122.54 432.00±126.171)571.00±98.251)与同组置入时比较,1)P＜0.05

3 讨 论

3.1 起搏阈值术后变化及临床意义 起搏阈值与电极材料、面积及其结构形状以及电极置入位置有关。为了降低电极起搏能量阈值,要求电极头面积越小越好。面积小,局部电流密度大,能量阈值低。在本试验中,随访1周时两组阈值上升到高峰,然后下降,但3个月时与置入时起搏阈值差异无统计学意义,阈值升高期间两组差异无统计学意义。关于阈值会出现短暂升高的原因考虑与急性期阈值有关。病人起搏阈值在术后1周～2周达高峰,一般会升高2倍～5倍,少数达10倍;有学者认为有的病人起搏阈值高峰出现在术后1个月,均称为急性期阈值,与局部组织的充血水肿有关。充血水肿消退后,起搏阈值逐渐下降,2个月～3个月后趋于稳定,为慢性期阈值,数值多为术中阈值的2倍～3倍[3,4]。阻抗的变化趋势正好相反。可见,主动固定电极具有较稳定的阈值和阻抗。激素释放电极克服了非激素电极急性期阈值峰化现象及慢性期高阈值的不足,无论在急性期还是慢性期其起搏阈值都保持稳定的低阈值状态[5]。本组使用螺旋电极组,显示术后各时间阈值均低于置入时,而在随访期间保持稳定,与文献报道相符。而且螺旋电极安全,脱位率低,有助于长期稳定起搏[6]。

3.2 电极起搏阻抗术后变化及临床意义 起搏电极代表着电极刺激时的驱动阻抗,其大小反映起搏器、起搏电极和心肌组织间的连接情况以及电极导线的完整性。从理论上推测,电极置入后由于继之而来的电极周围炎症性水肿和纤维化,电极阻抗可能会发生变化。有学者[7]观察到心室激素电极置入术后电极阻抗术后在2年的随访中保持稳定。在本试验中,阻抗1周、3个月时两组阻抗均呈下降趋势,1周时阻抗下降至最低,然后上升。由于两组均为激素释放电极,此规律与既往文献报道相符。同时显示,虽然主动固定电极组术中电极起搏阻抗比被动固定电极组降低,但仍处于可允许的正常范围内。Shandling[8]也有类似报道,考虑与电极结构及电极对心肌组织的一过性损伤有关。

Kistler等[9]对200例主动固定电极进行2年前瞻研究,观察起搏阈值、感知、阻抗,结果表明,主动固定电极具有稳定的长期起搏参数。本试验应用主动固定电极行右室间隔部起搏,经随访,不论起搏阈值、阻抗均与传统被动固定电极相近,并保持低值,随访过程中无电极脱位等相关并发症,初步结果表明主动固定电极具备可靠的稳定性,长期结果有待进一步观察。

[1] Kutarski A,Sodolski T,Rucinski P,et al.Right ventricular outflow tract and dual site right ventricular pacing-the comparison with apex pacing[J].Europace,2005,7(Supplements):288.

[2] Stambler BS,Ellenbogen K,Zhang X.Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patients with congestive heart failure and atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophy siol,2003,14(11):1180-1186.

[3] 陈小卫,吴铿,田丽红,等.埋藏式心脏起搏器术后起搏阈值的动态变化[J].广东医学院学报,2004,22(5):448.

[4] Harrg G,Mond B.The electrod-tissue interface:The revolutionary role of steroideiution[J].PACE,1992,15(8):59.

[5] 徐健,严激,范西真,等.激素电极起搏阈值的动态观察[J].安徽医学,2000,21(2):18.

[6] 李学斌,郭继鸿.右室流出道主动固定电极导线的安置[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2000,14(4):219.

[7] 彭景添,王梦洪,吴印生,等.螺旋电极导线Koch三角起搏治疗慢快综合征的可行性及疗效观察[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(4):325.

[8] Shandling AH.The influence of endoardial electrode fixation status on acute and chronic atrial stimulation threshold and atrial endocardial electrog ram amplitude[J].Pacing and Clinical Electrophy siology,1990,13(9):1116-1122.

[9] Kistler PM,Liew G,Mond HG.Long-term performance of active-fixation pacing leads:A prospective study[J].PACE,2006,29:226.