脑血管狭窄介入检查治疗后血管损伤及中药痰火方的干预研究1)

徐 敏,高 利,宋珏娴,刘 倩,彭 茂,罗玉敏

随着介入放射学的蓬勃发展,脑血管造影(DSA)与脑血管支架置入血管成形术已成为脑血管病领域常见的检查和治疗手段,并在近年来出现了过度检查和治疗的倾向。大量的相关文献表明,脑血管支架置入血管成形术后使绝大多数脑血管狭窄病人缓解了临床症状,但对血管内介入检查和治疗后导致的血管内皮损伤引发的血小板激活、炎性反应和高凝状态关注不足,这些因素是否可以成为支架置入后再狭窄的始动或诱发因素,如何全面有效地解决这一现实问题,已成为目前研究热点[1,2]。本研究通过观察脑血管狭窄病人介入手术前后血中C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(FIB)、血小板聚集率(PAGT)指标的变化,探讨DSA和脑血管内支架植入术后对病人血管内皮损伤及凝血功能的影响,以及是否因炎性反应而增加病人临床火热证的表现,观察自制中药痰火方的干预效果,并探讨其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2006年1月—2010年1月间首都医科大学宣武医院神经内科中西医结合病房住院的经脑动脉、颈部动脉血管超声筛查,经全脑血管造影术证实的脑动脉狭窄病人共146例,其中男 114例,女 32例,年龄 27岁～72岁(52岁±11岁)。28例行脑血管支架置入血管成形术病人中,男25例,女3例,年龄50岁～75岁(61岁±8岁)。

1.2 入选标准 经超声科专人行彩色多普勒检查,证实有中度以上的脑血管狭窄;无心、肝、肾、血液系统及其他严重原发性疾病或精神病;无其他系统感染迹象;经介入科专家会诊,家属和病人同意并签署介入手术知情同意书者予以纳入研究。对符合上述条件,但病人或家属有顾虑者予以排除。

1.3 研究方法 全部病人随机分为干预组(67例)和对照组(79例),对照组按常规西药治疗,不服用任何中药,干预组在常规西药治疗基础上,于术前2 d～3 d开始服用自拟中药痰火方,每日1付,分两次温服,连服7 d。两组病人均分别于术前和术后2 d抽静脉血测CRP、FIB、PAGT,记录火热证评分并于治疗结束后进行分析对比。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件进行分析,计数资料首先经正态性检验,符合正态分布的行两组间独立样本t检验,术前术后比较行配对t检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 痰火方对DSA术后血中 CRP、FIB、PAGT及火热证评分的影响 造影前两组CRP、FIB和PAGT差异无统计学意义。对照组病人造影术后血中CRP、FIB、PAGT值均较术前显著增高(P＜0.05),造影前后火热证评分无显著变化(P＞0.05)。干预组病人术后血中FIB显著增高(P＜0.05),但远比不上对照组;CRP值虽稍有增高,但无统计学意义(P＞0.05),与对照组比较仍显下降趋势;而PAGT和火热证评分显著降低(P＜0.05)。详见表1。

表1 DSA前后病人火热证评分和血中CRP、FIB、PAG T值比较(±s)

表1 DSA前后病人火热证评分和血中CRP、FIB、PAG T值比较(±s)

组别 n 火热证评分(分) CRP(mg/dL) FIB(g/L) PAGT(%)干预组 术前 67 7.09±1.25 0.53±0.10 3.50±0.12 49.24±2.88术后 67 4.09±0.941) 0.72±0.13 3.87±0.141) 41.35±2.861)对照组 术前 79 6.30±1.09 0.47±0.06 3.45±0.12 34.77±2.41术后 79 5.55±1.00 0.78±0.121) 3.90±0.131) 40.66±2.571)与同组术前比较,1)P＜0.05

2.2 痰火方对支架置入前后CRP、FIB、PAGT及火热证评分的影响 行脑血管支架置入血管成形术病人共28例,其中干预组15例,对照组13例。对照组术后CRP、FIB和PAGT均较术前显著增高(P＜0.05),火证评分无显著变化(P＞0.05)。干预组术后CRP、FIB及火证评分虽比术前轻度增高,但与对照组比较仍显下降趋势;PAGT值较术前降低,但差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 2。

表2 脑血管支架置入血管成形术前后CRP、FIB和PAG T值比较(±s)

表2 脑血管支架置入血管成形术前后CRP、FIB和PAG T值比较(±s)

组别 n 火证评分(分) CRP(mg/dL) FIB(g/L) PAGT(%)干预组 术前 15 7.67±3.85 0.32±0.01 3.59±0.18 46.38±7.00术后 15 13.00±3.00 1.16±0.50 3.68±0.22 36.24±6.91对照组 术前 13 3.17±1.57 0.37±0.05 3.47±0.26 25.12±3.08术后 13 3.33±1.50 1.46±0.311) 4.17±0.241) 32.26±3.101)与同组术前比较,1)P＜0.05

3 讨 论

对血管内支架置入术后的相关研究表明,由于术中不可避免的血管内膜损伤及术后支架对血管壁的持续刺激,内皮下胶原暴露,可继发一系列反应。术后几分钟内,血小板首先在支架表面被激活并分泌各种活性物质,且在局部发生聚集。目前认为,支架置入后的机械刺激导致血小板激活是急性血管闭塞的起始触发因素[3-5],除了在球囊扩张和支架置入的部位存在显著的血小板激活外,局部脱落的微栓子也可导致远端微循环的缺血和血小板激活[6]。

随后的数天到数周,白细胞趋化,在血管损伤部位大量聚集并分泌细胞因子;炎性反应可持续几个月,在这个过程中血管壁组织重构,平滑肌细胞向损伤部位迁移发生增殖反应使内膜增生。以往研究表明,炎性反应在动脉硬化的各个时期都有明显变化,血浆中众多的炎性标志物中研究最多的是高敏C反应蛋白(hs-CRP)[7],CRP是一种非特异性全身炎症反应标记物,CRP通过调节单核细胞聚集、刺激血管内皮释放黏附分子、激活补体、刺激组织因子生长、启动血凝过程等多种途径调节炎性反应过程。目前已被作为预测心脑血管病发生的独立危险因子。文献报道支架置入后短期内(3个月～6个月)再狭窄的发生率为0%～3.46%[8],3个月至4年再狭窄的发生率为20%～40%。故尽可能地抑制血中PAGT、CRP的水平目前被认为是防止血管内支架置入术后再狭窄的重要环节。但现实的状况是术后抗血小板治疗联合阿托伐他汀仍不能完全防止再狭窄的发生,分析其原因可能为:一是目前对血管内介入后机体的反应机制认识不够全面;二是缺乏针对性强且全面而有效的药物。

本研究结果显示,无论DSA还是支架置入术后,血中CRP、FIB和PAGT的全面增高,说明血管内的介入操作近期内可造成炎性反应,并使血液处于高黏状态,这与文献报道呈一致性,但中药的抗炎及抗血小板效果展示出可喜前景。

临床证实,在机体存在感染等炎性反应时,中医证候学火热证评分会随之增高。本研究显示,血管内支架术后病人火热证评分上升到术前的1.7倍,而脑血管造影后火热证评分增加不明显,结合CRP的相同变化趋势,提示血管内支架置入术比单纯造影更引起机体炎性反应。中药痰火方是首都医科大学宣武医院神经内科中西医结合专业组经多年临床实践摸索出来的经验处方,具有清热化痰、活血通络的功效,主要适用于痰热型脑血管病。

本研究结果显示,无论是DSA检查还是血管内支架术后,两组病人血液相关指标均呈上升趋势,中医火热证评分亦较术前增高,提示DSA及血管内支架术均可造成一定程度的炎性反应并导致血液黏稠度增加和中医火热证证候明显。DSA术后干预组经服用中药痰火方后,CRP值虽稍有增高,但与对照组比较仍显下降趋势,PAGT和火热证评分显著降低;血管支架置入术后干预组病人CRP、FIB及火证评分虽比术前轻度增高,但与对照组比较仍显下降趋势,PAGT值较术前降低,但差异无统计学意义,可能是因血管支架置入术比DSA对病人血管造成的损伤更重有关。需要说明的是,DSA和血管内支架术后炎性反应和血中各项相关指标持续的时间一般较长,而本研究病例干预组病人用药时间相对不够,样本量亦相对不足,这很可能是中药痰火方未能全面真实地反映出其疗效的主要原因。

DSA及血管内支架术均可造成一定程度的炎性反应并导致血液黏稠度增加和中医火热证证候明显;中药痰火方对DSA及血管内支架术后引起的炎性反应及血液黏稠度增加有相应的抑制作用。

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