短暂性脑缺血发作126例临床分析

王 识

2002 年,短暂性脑缺血发作(TIA)研究组提出TIA的新定义[1],即由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作,典型临床症状持续不超过1 h,且无急性脑梗死的证据。许多病人在 TIA发生后会进展为卒中,甚至死亡。因此,对TIA病人应明确病因,予以正确的预防以阻止其病情进展,改善预后。本文通过对126例首次TIA病人进行90 d随访,对MR弥散加权成像(DWI)表现以及危险因素与预后之间的关系进行分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2006年 3月—2009年 6月急诊、门诊及神经内科住院TIA病人 126例,其中男74例,女52例,年龄30岁～90岁(57.53岁±12.35岁)。符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的TIA诊断标准[2],并结合头颅CT或磁共振成像(MRI)证实。

1.2 临床表现 颈内动脉系统TIA共75例,表现为偏侧肢体或单肢的瘫痪、感觉障碍、面瘫、单眼黑矇及偏盲等。椎基动脉系统TIA共51例,表现为眩晕、恶心、呕吐、眼震、复视、吞咽困难、构音障碍、共济失调、交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、短暂性意识丧失及短暂性全面遗忘等。

1.3 方法

1.3.1 观察项目 由专科医师详细询问病人的病情(入院前1周内及住院期间TIA的发作次数,持续时间)并进行神经系统查体,检测血压、心电图及空腹血糖、血生化。所有病人在病后就诊24 h内进行头部CT平扫,均在病后3 d内行MRI检查。

1.3.2 治疗及随访 急性期给予改善循环,抗血小板聚集治疗,发作频繁者给予抗凝治疗,慢性期给予抗血小板聚集及降脂稳定斑块治疗。90 d后进行随访。

2 结 果

2.1 影像学检查结果 本组病人CT检查发现有脑梗死灶43例(34.1%),MRI发现有脑梗死灶79例(62.7%),其中DWI异常者34例(27.0%,有2例常规MRI未发现异常),DWI正常者92例,发生血管事件 4例(4.3%),DWI异常与DWI正常病人血管事件发生率比较差异有统计学意义(χ2=13.97,P＜0.001)。详见表1。

表1 126例TIA病人的影像学表现 例(%)

2.2 随访结果 126例病人均进行90 d随访,其中24例(19.0%)发生脑梗死。10例(7.9%)发作频率无明显变化,14例(11.1%)频率减少,78例(61.9%)未发作。其中18例(14.3%)1个月内发生脑梗死,3例TIA病人死于脑梗死,均为幕上大面积梗死。

2.3 不同年龄段梗死发生率比较 31岁～40岁9例,发生梗死3例(33.3%);41岁～50岁24例,发生梗死 3例(12.5%);51岁～60岁45例,发生梗死7例(15.6%);61岁～70岁30例,发生梗死5例(16.7%);71岁～80岁 16例,发生梗死4例(25.0%);81岁～90岁2例,发生梗死2例(100.0%)。随着年龄的增长,TIA病人发生梗死的几率逐渐增加。

2.4 TIA累及的脑血管系统及脑梗死的发生率 颈内动脉系统TIA组75例中21例(28.0%)发生脑梗死,椎基底动脉系统TIA组51例中3例(5.9%)发生脑梗死。两个系统预后构成不同(P＜0.05)。详见表2。

表2 颈内动脉系统与基底动脉系统TIA转归 例

2.5 相关危险因素分析(见表3)

表3 高血压、糖尿病与TIA转归 例(%)

3 讨 论

在临床工作中,病人在 TIA发生后会进展为完全性卒中[3],造成严重的神经功能缺损,甚至死亡。因此,对TIA病人应引起足够重视,及时明确TIA的病因。予以正确的二级预防有可能阻止其病情进展,改善其预后。

对于TIA的评估,常规CT和MRI检查都有一定的局限性,而DWI检查却有无可比拟的优势。临床研究表明,DWI评价TIA损伤的敏感性和特异性高于常规CT和MRI[4]。本组中DWI就发现2例常规MRI未发现的新鲜病灶。由于DWI异常反映的是TIA病人存在病变部位的急性脑损伤,所以很容易理解其预后较DWI正常的TIA病人差。本研究根据MRI表现,将TIA病人分为DWI异常组和DWI正常组,结果发现两组之间的预后差异有统计学意义(P＜0.001),与上述结果相符。因此,对DWI异常的TIA病人,临床医师应当给予更多的关注,早期干预,恢复血供,使DWI显示的脑损伤区可以逆转。

TIA是脑梗死的重要危险因素,TIA后缺血性脑卒中的风险性增加。国外研究表明TIA后脑梗死的发生率一周内为7%～8%,1个月内为12%[5,6]。本组研究也得出TIA后脑梗死的发生率90 d内为19%的结论。在TIA发作时,寻找各种卒中的危险因素并进行干预,可推迟或防止卒中的发生,具有相当大的临床意义。

TIA及脑梗死的病因主要与动脉粥样硬化有关。有研究显示动脉粥样硬化与高龄、高血压、糖尿病等危险因素显著相关[7]。控制这些危险因素,对TIA的预后具有很重要的意义。3.1 年龄 随着年龄的增长,动脉粥样硬化逐渐加重[8],缺血性脑血管病的发生也逐渐增加,55岁以后年龄每增加10岁,脑卒中的危险呈双倍升高。本组结果亦显示40岁以后随着年龄的增长TIA发展为脑梗死的几率亦明显增加,至80岁～90岁,梗死几率为100.0%。

3.2 高血压 本组研究中,有高血压的TIA病人脑梗死的发生率为24.5%,较对照组发生脑梗死的几率17%明显增高。高血压是脑卒中最重要的危险因素。它既通过动脉纤维性硬化引起大血管病变,又通过小动脉纤维素样坏死引起小血管损伤。同时亦由于血压波动,病变血管的血流量减少,出现缺血症状。有人做过研究单纯收缩压增高的老年人随访4年后,降压治疗组比对照组脑卒中的病死率降低了58%,因此积极控制血压对病人的预后有很大益处。

3.3 糖尿病 高血糖在血管组织细胞水平引起一系列异常变化,如氧化应激等,加快了动脉粥样硬化的进程。糖尿病病人不仅颅内大、中、小血管的粥样硬化性改变严重,而且常伴有小动脉和毛细血管的微血管病变,较非糖尿病病人更易发生卒中。本研究对部分上述危险因素进行探讨,并得出年龄、发病部位与TIA90 d转归有明显的相关性,高血压、糖尿病与预后亦有一定关联。因此,积极控制这些危险因素,进行一级、二级预防,对脑血管病的预后有相当大的益处。

TIA发病部位分为颈内动脉系统和椎-基底动脉系统,两个系统的病人预后不同,有研究证实椎-基底动脉系统发生脑梗死的几率相对较少,本研究也证实这一点。

综上所述,TIA的危险因素与其转归有着密切的关系,尚需进行大量的临床工作以求更加深入的探索和完善。

[1] Albers GW,Caplan LR,Easton JD,et al.Transient ischemic attackproposal for a new definition[J].N Engl J Med,2002,347:1713-1716.

[2] 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[3] 许冬梅,孙怀军,李昆,等.短暂性脑缺血发展到脑梗死危险因素的分析[J].临床神经病学杂志,2006,19(3):207-209.

[4] T akayama H,Mihara BR,Kobayashi M,et al.Usefulness of diffusion-weighted MRI in the diagnosis of transient ischemic attacks[J].No T o Shinkei,2000,52(10):919-923.

[5] Lovett JK,Dennis MS,Sandercock PA,et al.Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack[J].Stroke,2003,34(8):138-140.

[6] Coull AJ,Lovett JK,Rothwell PM.Population based study of early risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke:Implications for public education and organisation of services[J].BMJ,2004,328(7435):326.

[7] 华扬,郑宁,凌晨.动脉粥样硬化危险因素与颈动脉和缺血性卒中的相关性[J].中国脑血管病杂志,2004,1(2):69-72.

[8] 黄小钦,贾建平.短暂性脑缺血病人颈动脉粥样硬化及相关危险因素分析[J].北京医学,2005,27(2):85-87.