稳定性冠心病合并脑卒中的中医证候分布特点分析1)

付长庚,高铸烨,郗瑞席,王培利,段文慧,李立志,史大卓

冠心病(coronary artery disease,CAD)和脑卒中都是严重危害人类健康、影响生活质量的常见病,二者具有相似的危险因素,动脉粥样硬化是其共同的病理改变。随着心血管介入诊疗技术的推广及药物的规范使用,部分冠心病患者较长时间没有明显的心绞痛发作,临床上处于相对稳定状态。近年来的循证医学证据显示对稳定性冠心病患者进行积极的药物干预和调整生活方式对减少急性心血管事件的发生、降低病死率有重要意义[1-3]。本研究以稳定性冠心病合并脑卒中的患者为切入点,采用现况调查方法分析这类患者的中医证候分布特点,并对稳定性冠心病合并脑卒中患者的相关证候因素进行亚组分析,以期为稳定性冠心病合并脑卒中患者的中医药干预策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 冠心病诊断标准:参照国际心脏病学会及世界卫生组织(WHO)临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断》制定标准[4]。脑卒中诊断标准:参照中国中西医结合学会神经科专业委员会2006年6月修订的《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[5]。冠心病辨证分型标准参照中国中西医结合学会心血管专业委员会1990年10月修订的“冠心病中医辨证标准”[6]。

1.2 纳入标准 符合WHO缺血性心脏病诊断标准,并且选择性冠状动脉造影显示至少有1支冠脉血管狭窄≥50%者;临床表现为无症状、慢性稳定型心绞痛或急性冠脉综合征(ACS)超过1个月病情稳定者,年龄≤75岁,签署知情同意书。

1.3 排除标准 近1个月内感染、发热、创伤、烧伤、手术史;活动性结核病或风湿免疫疾病患者;严重心力衰竭患者,射血分数＜35%;合并严重瓣膜疾病或心肌病;合并严重慢性阻塞性肺疾病、肺心病或呼吸衰竭患者;已知的肾功能不全,血清肌酐(Cr)男性＞221 μ mol/L,女性 ＞177 μ mol/L;已知的肝功能不全,谷丙转氨酶(ALT)＞正常值的3倍或合并肝硬化;严重造血系统疾病;严重精神病患者;恶性肿瘤患者;脏器移植患者;急性心脑血管疾病患者。

1.4 研究步骤 制定稳定性冠心病中医证候横断面调查表;选择有一定专业基础知识和临床经验的研究生为调查员,并对其进行调查方法、技巧和内容的相关培训,使调查流程达到标准化,考核合格后择优选用;进行预调查,完善调查表;临床流行病学调查;利用Mysql Server5.0工具进行数据管理。

1.5 临床资料 2008年1月1日—2009年3月31日,共计入选符合标准的患者736例,其中中日友好医院266例,首都医科大学附属安贞医院450例,首都医科大学附属同仁医院20例。其中男 546例,女 190例;年龄28岁～75岁(61.87岁±8.74岁);病程3个月至27年,平均5.6年;伴有高血压病史 454例,高脂血症病史 475例,糖尿病史239例,脑血管病史94例,陈旧性心肌梗死病史214例,544例患者接受过血运重建治疗。

1.6 统计学处理 利用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 证候分布情况 患者证候分布依次为血瘀(501例,68.07%)、痰浊(363例,49.32%)、气虚(344例,46.74%)、阳虚(175例,23.78%)、阴虚(145例,19.70%)、气滞(64例,8.70%)、寒凝(8例,1.09%)。

2.2 稳定性冠心病合并脑卒中证候分布特点 稳定性冠心病合并脑卒中患者的证候分布依次为血瘀、气虚、痰浊、阴虚、阳虚、气滞、寒凝,稳定性冠心病合并脑卒中者较不合并者多见气滞证(P=0.004)。详见表1。

表1 稳定性冠心病合并脑卒中证候分布特点 例(%)

2.3 稳定性冠心病合并脑卒中证候分布 因冠心病合并脑卒中与否在性别、兼夹高脂血症、兼夹糖尿病、兼夹高血压病方面差异有统计学意义(P＜0.05),以这些因素进行亚组分析,显示稳定性冠心病合并脑卒中的患者,无论男女均多见气滞证;稳定性冠心病合并脑卒中兼夹糖尿病的患者多见气滞证(P＜0.05),稳定性冠心病合并脑卒中兼夹高血压病、高脂血症的患者较不合并脑卒中的患者多见气滞证(P＜0.05)。详见表2。

表2 稳定性冠心病合并脑卒中气滞证候的亚组分析 例(%)

3 讨 论

3.1 稳定性冠心病的处理策略 稳定性冠心病是指除急性冠脉综合征以外的各种冠心病患者,主要包括慢性稳定型劳力性心绞痛、陈旧性心肌梗死以及成功血运重建治疗后病情稳定的病人。从30年前PCI技术应用于临床伊始,人们就普遍认为这一血运重建方法可以迅速缓解缺血从而改善症状并减少心肌损害,可使大多数缺血性心脏病患者获益[7]。但随后一系列临床研究的结果却并不让人满意,ACME研究是第一个比较PCI与药物治疗的随机试验,结果显示随访结束时两组间死亡与心肌梗死的发生率无统计学意义。其后续研究(ACM E-2)同样未能证实PCI治疗在改善患者预后方面的优势。RITA-2研究也发现在症状缓解及运动时间方面PCI组优于药物治疗组,但无助于改善患者预后。AVERT研究首次比较了以强化降脂为主要内容的药物治疗与PCI治疗的效果。结果提示强化降脂治疗可能较PCI更有助于改善患者预后。2007年公布的COURAGE实验[8]结果更是引起了整个心脏病学界的震动,该试验对严重冠脉病变、有心肌缺血客观证据并至少有一支血管适合介入治疗的2 287例慢性稳定性冠心病病人随机分组,分别给予单纯药物治疗和常规PCI+药物治疗。两组均遵循指南及循证医学证据给予强化的药物治疗及生活方式的干预。PCI组按相关指南常规行冠脉扩张及支架植入;单纯药物组仅在出现急性冠脉综合征或心绞痛症状不能控制时才予以冠脉介入治疗。随访2.5年～7.0年(平均4.6年),两组死亡、心肌梗死、因急性冠脉综合征住院等事件发生率均无统计学意义。各种指标分组的亚组分析亦均显示两种治疗策略无差别。其结果提示大多数慢性稳定性冠心病患者最佳的治疗策略是“最优化综合治疗+必要时 PCI”,即积极改良生活方式、全面控制危险因素并达标,积极使用指南推荐的改善预后和缓解症状的药物,如果症状不能缓解或恶化再做PCI。结合现有证据及研究结论,我国《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[9]指出,对于低危的稳定型心绞痛患者,包括强化降脂在内的药物治疗在减少心血管事件方面与介入治疗同样有效。血运重建治疗应建立在药物治疗基础之上,主要适用于药物治疗不能满意控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在缺血风险的患者。

3.2 稳定性冠心病合并脑卒中的证候特点分析 亚组分析是一种探索性分析,是在对整个研究对象进行统计检验之后根据一些基线特征划分的亚组进行的统计学分析,是中医临床研究较为适用的方法。冠心病合并脑卒中患者的病机以血瘀、气虚、痰浊证多见,反映了脑卒中痰浊、瘀血阻滞脑络的基本病机。亚组分析显示稳定性冠心病合并脑卒中的患者气滞证多见,提示现今社会竞争激烈,精神紧张,压力增大,情志不调,致肝失疏泄,气机不畅,气机郁滞;加之在合并糖尿病、高血压病情况下,更易致心情抑郁,气机失调。气郁痰阻,血行不畅而至痰瘀阻滞,脉络不通,发为心脑血管疾病。稳定性冠心病合并脑卒中兼夹高脂血症较不合并脑卒中的患者气滞证更普遍,提示气滞可能是稳定性冠心病合并脑卒中的关键病机,而血瘀、痰浊是其重要的病理转化结果,因此在治疗中要注意运用疏肝理气药,以使气机舒畅、气血调和,血无瘀滞,痰无凝聚。

本研究提示熟悉冠心病不同合并病的证候特点,有助于在临床辨证施治时抓住核心病机,既重视整体综合因素和个体差异,又不忽视主要病理特征及兼夹证候,进而提高中医辨证论治水平和临床疗效。

(致谢:本课题临床病例收集和数据录入、分析得到首都医科大学附属安贞医院吕树铮教授、中日友好医院徐浩教授、首都医科大学附属同仁医院李田昌教授等人的大力支持,在此谨致谢忱!)

[1]Boden WE,O'Rourke RA,T eo KK,et al.Optimal medical therapywith or without PCI for stable coronary disease[J].N Engl J Med,2007,356:1503-1516.

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[3]王宾友,何萍,董碧蓉.稳定性冠心病的循证治疗及预后改善[J].中国循证医学杂志,2006,6(1):63-68.

[4]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1472-1473.

[5]中国中西医结合学会神经科专业委员会.脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)[J].中国中西医结合杂志,2006,26(10):948-949.

[6]中国中西医结合学会心血管专业委员会.冠心病中医辨证标准[J].中国中西医结合杂志,1991,11(5):257.

[7]殷忠,王海昌,乔力东.稳定性冠心病介入治疗的理性思考[J].医学与哲学,2007,28(11):4-5.

[8]William EB.最佳药物治疗和最佳药物联合介入治疗稳定性冠心病的对照研究(COURAGE研究)[J].中国心血管杂志,2007,12(4):316-318.

[9]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(3):195-200.