600例次血液透析治疗肾功能衰竭尿毒症并发症心得体会

李薇 牟江

1 临床资料

1.1 2008年11月至2009年6月在我院肾内科血液透析室维持性血液透析的急慢性肾功能衰竭患者30例。其中，女16例，男14例。年龄18～75岁，平均年龄46.5岁。既往有或无维持性血液透析史，均收治肾内科。原发病分别为:慢性肾小球肾炎10例;糖尿病肾病10例;高血压致小动脉肾硬化症5例;系统性红斑狼疮1例肾病综合征3例，其中还有肾结石致肾梗阻1例。

1.2 患者在常规内科治疗基础上:纠正贫血，如输血。促红细胞生成素(EPO)皮下注射，蔗糖铁注射液静脉注射。增加营养，纠正负氮状态。补充氨基酸，肉毒碱及维生素，纠正心功能不全:强心、利尿、扩血管治疗。

1.3 急诊进行血液透析的指征 内科保守治疗不能改善尿毒症症状，具备下述⑴⑵⑶两项以上者，其中⑴项中需有三项以上:(1)临床症状:a.少尿或夜尿多b.失眠头疼 c.恶心呕吐d.肾性贫血e.重度高血压 f.水(浮肿、心功能不全);(2)肾功能:肌肝清除率＜10 ml/min，或血肌肝＞0.72u ml/L(80 mg/dl);(3)活动能力:日常工作有困难。

1.4 慢性维持血液透析的患者进行透前病情的评估。

1.5 常规检查，血液分析，凝血分析，生化一到七项检查，心电图，心脏彩超，尿便常规，胸片等。

2 治疗方法

统一使用AB型人工肾透析粉配制重碳酸盐透析，透析液流量300～500 mm/min。透析液的浓度134～135 mm/h，血流量180～280 mm/min。根据患者的凝血报告提示，一般给予普通肝素钠抗凝，按每公斤体重，首剂40～70w/mg之后每小时递加20～40n/kg;有出血倾向的患者减少肝素用量，首剂40～70w/mg。维持量零或用低分子肝素及无肝素透析。脱水量根据患者水肿程度而定，首次透析2～3 h，通过几次频而短的透析逐步过渡到规律透析。

3 血液透析当中的并发症的处理

我科进行血透治疗次数600人次，其中危重患者20人。急诊透析6人。在透析中常见病情变化有:(1)高血压发生129人次，严重的高血压导致脑病抽搐2人次。针对这种情况采取:①血压在160/100 mm Hg立即给予口服硝苯地平片及卡托普利片;②经口服降压效果效果不佳的给予静脉乌拉地尔50 mg或硝酸甘油25 mg，给予硝普钠50 mg泵入;③患者合并脑病的给予脱水剂，镇静剂，及清除呼吸道分泌物，吸氧等都可以使病情好转，必要时要立刻结束透析;(2)低血压是致命的并发症，发生41人次:①血压在80/50 mm Hg～110/60 mm Hg，患者表现出冷汗，恶心呕吐，全身乏力，严重者可能造成脑梗死，血管内瘘患者有可能造成内瘘闭合。我们采取减少超滤，减慢血路量，快速输入0.9%氯化钠注射液，碳酸氢钠;②少数患者因营养差，给予肾病用氨基酸静点，都有很好的效果;(3)在进行血液透析时肌肉痉挛很常见，发生次数15人次，主要表现在足部、手指、肠肌和腹壁的痛性痉挛，可伴有血压下降，处理:①提高处方钠的浓度，护理人员给予按摩可缓解;②对症治疗静脉推注葡萄酸钙或输盐水;(4)头痛，恶心呕吐，也较常见，特别是和并青光眼，经对症减慢超率等治疗好转;(5)严重的是在血液透析过程中发生急性心衰，13人次。患者在透析时表现为心悸，呼吸困难，不能平卧，大汗淋漓，烦燥不安。查体双肺满布湿罗音，心律增快;①立即给予静脉洋地黄强心，扩管药物应用。吸氧，口服药物，我们都能好好处理使患者转危为安，顺利透析;②病情非常严重时，停止透析;(6)由于尿毒症患者大部分是高凝状态，血液透析管路及透析器凝血3人次，给予更换管路及透析器可坚持透析;(7)消化道出血，泌尿系出血6人次，表现为呕血，齿龈出血，尿色发红。便潜血，尿潜血阳性。处理:①肝素减量，维持量零或改为低分子肝素。严重出血采用无肝素透析;②结合常规应用内科治疗，如静点保护胃黏膜及止血药物后仍可坚持透析。

4 结果

7 10 50 30 2 15 80 70 3 95 90 80

表2 患者透前肾功能与透后的改善情况

5 讨论

通过这600例次透析中的并发症处理可以看出，高血压及低血压是透析中的常见并发症，透析中血压达标有利于控制血压但会增多透析中的低血压，心血管疾病也是血透导致终末期肾病的死亡原因，如果患者坚持规律透析以及全面的身体保健，坚持进行全身一体化治疗，完全可以避免在血液透析中出现的各项并发症。但我地区普遍生活水平低，患者经济困难，很少有能坚持规律透析，所以在透析中发生各种各样的难以预料的病情变化。对患者加强宣教，为每个患者制定合适的液体滤除方案，不同的降压药物的使用，控制透析期间的体重增长，才能避免透析中的并发症。同时对不规律透析患者在透析时严密观察病情，提前、及时处理才能使患者平稳度过透析时间获得良好的透析质量。

［1］巢志复.尿毒症透析和肾移植治疗指南