中心静脉置管行血液透析520例临床分析

龚俞函 张正荣 杨 红 张 翠 白红伟

云南省普洱市人民医院肾内科，云南 普洱 665000

中心静脉置管成为血液透析临时性血管通路的首选，近年广泛应用。我科自2004年至今中心静脉置管行液血透析530例，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组520例，其中男270例，女250例，年龄16～82岁，年均64岁，其中慢性肾衰竭356例，急性肾衰竭114例，中毒50例，颈内静脉置管280例，(右260例，左20例)股静脉置管180例，(右165例、左15例)，右锁骨下静脉置管60例。

1.2 导管置管和使用方法

1.2.1 选用艾贝尔双腔管 (南海百合医疗科技有限公司)和益心达。

1.2.2 使用方法 每次血液净化治疗前局部碘伏消毒并更换敷科，血液净化治疗结束后，用20ml生理盐水冲洗导管腔内残血后，肝素盐水 (5000u/ml)按导管标识的管腔容量封管。

1.3 观察项目 观察导管置入相关并发症及处理。

2 结果

2.1 导管留置时间1周－8个月，平均1.5个月。颈内静脉导管留置时间1周－6个月，平均5个月;锁骨下静脉导管留置时间1周－8个月，平均1.5个月;股静脉导管留置时间1周－5个月，平均4周。

2.2 导管相关并发症及处理 包括急性并发症和远期并发症，详见表1。

表1 中心静脉置管的并发症

急性并发症主要有误穿动脉 (2.88%)、皮下血肿(1.92%)、渗血 (1.92%)，均予压迫止血或局部缝扎止血无效者，拔管后继续压迫。

远期并发症为导管相关感染 (11.53%)和导管血流不足 (7.3%)。导管相关感染以股静脉发生率最高，全部患者拔出导管及全身抗感染治疗后痊愈。导管血流不足原因有导管贴壁、打折或导管栓塞，20例调整导管位置后获得足够血流;20例管栓塞 (3.85%)者全部为动脉端堵塞，以浓度为5000－10000u/m l尿激酶溶栓，成功14例，余6例采用导管静脉端－外周静脉建立血液透析血管通路。

导管脱落 (1.92%)予及时包扎止血，未出现大出血，其中1例锁骨下静脉导管断裂脱入上腔静脉内，心内介入抓捕导管术取出导管，深静脉血栓 (1.15%)以股静脉发生率高，予拔管后，转血管外科溶栓治疗成功。

3 讨论

中心静脉置管部位有颈骨静脉，锁骨下静脉和股静脉。颈内静脉浅表，容易定位穿刺，保留时间长，感染，流量不足，深静脉血栓的发生率相对较低;锁骨下静脉穿刺技术要求较高，可获得较好的血流，可能发生威胁生命的并发症如血气胸，血栓和狭窄发生率高;股静脉容易插管，并发症少而且轻，留量时间长，感染发生率高，血栓发生率和不畅率较高［1]。本组研究示颈内静脉留置导管并发症发生率低于锁骨下静脉和股静脉。实践表明即使伴心衰，肺水肿不能平卧的患者，采取半卧位或坐位，该部位量管也能获得成功［2]。笔者认为颈内静脉置管为首选穿刺点;对于危重患者，急性肾衰竭，药物中毒及颈内穿刺失败者可行股静脉置管;锁骨下静脉置管自2006年后很少采用。

本组示误穿动脉、皮下血肿、渗血发生率低，熟练的操作技术和临床实践经验是减少前述并发症发生的关键，一旦误穿动脉，立即拔出穿刺针，按压20～30分钟，无血肿可继续穿刺，如血肿形成，则更换穿刺点;置管过程中，扩张器扩张皮肤，皮下组织前尽可能不用刀片切开皮肤，皮下组织，扩张器扩张深度要适中，可减少局部渗血发生，穿刺发生渗血，予局部缝扎止血、加压、冷敷，术后需行血液净化治疗者尽量少用和不同抗凝剂或用等剂量的鱼精蛋白中和肝素。

导管感染是置管最常见的远期并发症，也是被迫拔除导管的主要原因［3]。本组感染发生率11.53%，高于文献［4]报道，股静脉的发生率最高，与腹股沟及会阴部潮湿易受尿粪污染有关。本组感染患者拔管同时留血培养及管尖培养，初为经验用药后据药敏调整，对于发生导管相关性血流感染的临时性血透导管的处理，KDOQI工作组的建议非常明确：出口、隧道或全身性感染需要拔出导管。其预防应严格无菌操作，缩短留置导管时间，尤其是股静脉。

导管血流量不足也是常见并发症之一，包括导管贴壁，打折和导管内血栓形成，处理上应首先了解导管是否打折，适当调整导管位置，防止导管“贴壁”;导管内血栓形成也是流量不足的另一原因，本组发生率3.85%，与封管及使用导管间隔有关，若管腔内已有血栓形成，按照5000～10000u/ml尿激酶溶栓，若两次血液净化治疗间隔时间较长(＞72h) 建议重复封管1次［5]。

导管脱落发生率较低，均无大出血，其中1例右锁骨下静脉置管因导管断裂脱入上腔静脉，心内科介入抓捕取出导管。预防需每次换药时必须观察导管固定缝线是否断开或脱落，检查导管有无破损，有则应立即缝线、固定，更换破损导管，尽可能缩短留置时间。

深静脉血栓形成发生率1.15%，与文献报道相近［4]。颈内静脉血栓发生率最低，原因是颈内静脉走行途径直，血流方向与重力方向一致;股静脉血栓发生率最高，与患者凝血亢进及长期卧床相关，本组患者予拔管后溶栓治疗成功。

总之，中心静脉置管行血液透析是较理想的临时性血管通路，颈内静脉置管为首选;其并发症是可以预防和治疗的。

［1]王质刚．血液净化学［M]．第二版．北京：科学技术出版社，2003：105．

［2]季大玺．中心静脉留置导管与血液净化血管通路［J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11：347～348．

［3]Kite P，Dobbins BM，Wilox MH，elal．Rapid diagnosis of central venous catheter related blood stream infection without catheter removel ［J]．lancet，1999，354(9189)：1504－1507．

［4]卞维静，付芳婷，张凌，等．477例患者血液透析中留置中心静脉导管的临床分析［J]．中日友好医院学报，2000，14：84．

［5]刘志康．深静脉置管建立血液透析通路178例临床分析［J]．四川医学，2009，30(5)：681．