陈旧性胫骨平台骨折治疗体会

陈建军 冯春存 王顺军 熊 鹰

1.昆明市经开人民医院骨科，云南 昆明 650236;2.昆明市延安医院骨科，云南 昆明 650051

胫骨骨折是一种常见的骨折，而由于漏诊误诊延误了最佳治疗时期的陈旧性骨折也时常见到，我科自2004年5月～2009年5月共收治8例此类病人。进行长期随访，获得一些经验，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例，男6例，女2例，年龄31～56岁，平均38岁;跌伤4例，交通伤3例，重物压伤1例;术后到我院就诊时间3.5～9个月。按Schatzker分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型4例，IV型2例。合并前交叉Ⅲ度损伤1例，Ⅱ度损伤1例，内侧副韧带Ⅱ度损伤1例，半月板损伤2例，单纯骨折3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗 本组1例Ⅱ型及1例Ⅲ型患者行保守治疗，给予关节内注射玻璃酸钠，口服非甾体类消炎药及理疗等治疗。并认真向患者讲解病情，建议控制体重，注意休息，减轻关节负担，指导进行股四头肌功能锻炼等。

1.2.2 手术治疗 本组手术6例，单纯骨折者3例行膝正中至胫骨结节向外侧弧形切开显露，平台下开窗撬拨复位或“翻书样”劈开骨折外缘，将骨折撬拨复位，整块自体髂骨或人工骨填充植骨，1～2枚松质骨螺钉贯穿植骨块必要时可在外侧上一支持钢板加以固定，合并半月板及侧副韧带者损伤2例，给予半月板切除、侧副韧带修复，Ⅲ度损伤1例取阔筋膜修复。1例IV型骨折，X片显示内侧平台塌陷严重，MRI：前交叉韧带断裂。行膝正中切口髌旁内侧切口髌骨外翻即可显露，术中见胫骨内侧平台关节软骨及半月板退化严重，给予切除半月板并刮除塌陷区残余软骨及硬化骨，大块自体髂骨植骨并覆盖筋膜，支撑钢板，松质骨镙钉贯穿植骨块牢固固定，取半腱肌重建前交叉韧带。所有手术患者均置放负压引流管。CPM早期进行膝关节功能锻炼。

2 结果

6例手术及1例非手术患者获得18～37个月随访，平均25个月。陈旧性胫骨平台骨折患者往往已有轻重不同的创伤性关节炎表现，因此我们采用纪斌平等［1]针对关节炎的评分系统进行疗效评估，内容包括行走、蹲起、活动度、疼痛、肿胀，0～3分为优，4～7分为良，8～11分为可，12～15分为差。治疗前差3例，可2例，良2例;治疗后可2例，良1例，优8例。治疗前纪斌平评分为69分，治疗后为37分。

治疗前 治疗后病历行走蹲起活动度疼痛肿胀合计行走蹲起活动度疼痛肿胀合计1 3 3 2 3 1 12 1 1 2 2 1 7 2 2 2 1 2 2 9 1 1 0 1 0 3 3 3 3 2 3 2 13 1 2 2 1 2 8 4 2 2 1 1 2 8 1 1 0 1 0 3 5 1 2 1 2 1 7 0 1 0 1 0 2 6 3 3 2 3 3 14 2 3 2 2 2 11 7(非手术)1 2 1 1 1 6 1 1 0 1 0 3

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折系关节内骨折，临床并不少见，一般通过X片即可明确诊断。然而，一些特殊类型的骨折如SchatzkerⅢ型，由于平台周边骨质完整而中央凹陷，X片上仅可见平台软骨下方局部高密度影，当X片显影不佳时，容易出现漏诊而错失最佳治疗时机。本组4例即是上述原因所致。因此，当膝关节损伤患者X片显示不清而怀疑有骨折时，应进一步行CT检查以明确诊断。

3.2 陈旧性胫骨平台骨折治疗前应认真做好体格检查，此时患者急性损伤期已过，膝关节因创伤所致的肿痛等症状已缓解，体检能较准确的判断膝关节的稳定性，同时根据CT、MRI等辅助检查了解。Bennett等［2]把手术指针定为关节面塌陷或移位大于5mm，轴向不稳大于5°。Rasmussen［3]则更注重关节的稳定程度，他把膝关节屈曲20°时有10°以上的不稳作为手术指针。庞桂根等［4]认为平台骨折远期疗效并非完全取决于关节面是否解剖复位，下肢力线及关节稳定性的恢复是两个更为重要的因素。在治疗陈旧性平台骨折时我们更倾向于Rasmussen的手术指针，因为经过一定的磨合后，患者膝关节已建立新的咬合关系，此时关节的稳定性就显得尤为重要，把关节稳定与否作为手术指针较为合适。手术应以重建关节的稳定性为主要目的，同时尽力恢复关节平面平整和下肢力线。膝关节的稳定是由骨和韧带两方面决定，我们观察发现，一旦关节面发生塌陷而未得到复位，后期均会出现关节不稳，平台一侧塌陷5mm以上即可出现6～10°的侧方不稳。本组8例中3例是由骨性所致不稳，5例为骨和韧带两方面引起。因此，对一部分患者而言，恢复关节面平整的同时也即重建了关节的稳定性，合并有韧带损伤者，手术中应同时修复或重建。

3.3 关于切口的选择，大多数学者认为选择外侧切口或内侧切口，或者内外侧联合切口。笔者经验认为选择膝正中再根据骨折的部位向外侧弧还是内侧弧，或内外侧同时弧。这有四个好处：(1)骨折显露清楚，同时可根据需要随时显露膝关节，方便手术需要。有1例患者术中发现前交叉韧带大部分断裂及时进行了修复，未重新作其他切口，这也证明了这一切口的方便之处。(2)钢板离切口较远，即使切口不愈合也不会出现钢板外露。(3)发生切口不愈合、骨折感染及皮肤坏死的机会较少。(4)胫骨平台骨折是关节内骨折，骨折后发生关节炎的可能性极高，而陈旧性骨折几乎不可避免要发生骨关节炎。膝关节置换作为治疗骨关节炎的重要手段已为大多数学者所认可，而膝关节置换大部也是选择膝正中切口。这就极大的方便了后期治疗。

3.4 关于一些特殊类型的骨折如SchatzkerⅢ型，骨折复位的方法，由于平台周边骨质完整而中央凹陷，所以一些学者采取在皮质骨上开穿后将骨折撬拨复位，再植骨固定。笔者认为对新鲜骨折较容易达到复位目的，而陈旧性骨折才很难撬拨，也很难达到复位要求。笔者第一例就遇到类似的问题。而在骨折的外缘，用骨凿凿开“翻书样”翻开外侧骨块，显露中央骨折部位，这样就很容易将骨折撬拨起来，再行植骨复位固定。

3.5 手术方法基本与新鲜骨折相同，但以下几点应加以注意：(1)术前制定周密的手术方案，摄健侧膝关节正侧位片及下肢全长片，并画出下肢X线外翻角度，行患侧胫骨平台CT扫描加三维重建，并在电脑上计算出外翻角度骨折塌陷的程度。(2)陈旧性胫骨平台骨折其骨折线已愈合，仅有关节面塌陷，此时进行撬拨复位时要轻柔，否则很容易造成关节面新的损伤。(3)植骨我们主张以整块自体髂骨或人工骨植于缺损处间隙部分再植入碎骨块，这样可使复位后的关节面获得较强的支撑，防止术后高度丢失。(4)对于塌陷严重且范围较大而无法进行撬拨复位者，可将塌陷区残余的关节软骨及硬化骨铲除致松质骨，大块自体髂骨植于其上，周边空隙用碎骨块填充平整，再在其上面覆盖筋膜并用丝线固定。本组1例即选择了此方法 (图1－2)，获得良好效果。(5)手术中应有C臂监测，随时调整复位，纠正力线，以期尽量达到解剖复位。

3.6 术后早期功能锻炼有利于关节功能恢复及关节软骨修复，预防关节僵直发生。动力稳定结构股四头肌对维持膝关节稳定起了重要作用［5]。因此我们主张术后即行股四头肌收缩锻炼，3～7天手术创伤急性期过后行CPM功能锻炼，10～12周开始逐渐负重锻炼。

膝关节是人体最大的负重关节，维持膝关节的稳定及正常力线是治疗胫骨平台骨折的目的。陈旧性胫骨平台骨折的后期治疗只是对早期漏诊，误诊或延误治疗的补救。但疗效远远不如早期及时适当的治疗，所以我们主张胫骨平台骨折还是应当早期诊断，早期治疗。对X平片不清者应当及时行CT或MRI检查。对早期治疗不理解或不配合者应当把厉害关系说清以期配合治疗，避免后遗症的发生。

男性，42岁，右胫骨平台骨折后三月。

［1]纪斌平．膝关节功能评估的历史与现状［J]．中华骨科杂志，2004，24：244－247．

［2]BennettWF，Browner B．Tibial plateau fractures：a study of associated soft tissue injury JOrthop Trauma，1994，8：183．

［3]Rasmussen PS．Tbial condylar fracture：Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment．JBone Joint Surg(Am)，1973，55：1331．

［4]庞桂根，王宏川，忻大明，等．闭合复位有限固定治疗胫骨平台骨折［J]．中华骨科杂志，2003，23：723－727．

［5]林博文，黎伟凡，肖德明，等．复杂胫骨平台骨折的手术治疗［J]．骨与关节损伤杂志，2001，16：98－99．

［6]章伟，曾炳芳，等．经关节胫骨平台骨折非手术和手术治疗后膝关节功能的评估［J]．上海医学，2003，7：158－160．