公立医院改革不宜从“一刀切”走向“切一刀”

公立医院改革试点指导意见明确提出，“坚持公立医院的公益性，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，同时也提出，“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元办医格局，推动不同所有制和经营性质医院协调发展”。公益性与市场机制怎样结合，政府在改革中如何合理定位，多元办医格局如何建立？本期《观点争鸣》将对上述问题进行深入探讨。

周寿祺 教授 主任医师原卫生部政策与管理研究专家委员会委员，长期从事卫生管理、卫生经济、健康保障研究

公立医院该由谁来办？通读《中国医疗保险》2010年第1—3期《观察思考》栏目中的文章，发现两种完全不同的观点：李玲教授认为，“当务之急，由国家财政直接负责医疗机构的开支，让公立医院回归到公益化的轨道上来”；而顾昕教授认为“一旦公立医院法人化，根本不需要各地财政出钱，公立医院照样可以不断改革，锐意进取，发展壮大。”

读后不由想起中国医改的历程。改革开放前，计划经济时代，中央认定卫生事业是福利事业，由此实行的是一系列福利政策，如对医院实行“全额管理，差额补助”的政策，医院的基本建设、设备购置、劳动工资，以及收支发生的差额，均列入政府的预算支出。由于曾片面强调“医院是社会主义福利事业，收费标准越低，越能体现社会主义优越性”，医院长期执行低于成本的收费政策，尤其是1958年之后三次大幅度降低医疗收费标准，加上政府对政策性亏损的补偿不到位，导致医院赔本越来越严重。据当时测算亏损率高达32.6%。

卫生部对其弊端曾概括为“大锅饭，不核算，一刀切”。

面对这种状况怎么办？当时国务院分管财政的领导定调：“不给钱，给政策。”由此，卫生部于1978年末首次提出：“卫生部门也要按经济规律办事”，对医院实行“定额补助，结余留用”的政策。医院从此启动经济管理，从药品的“金额管理、数量统计、实销实耗”起步，实行两种收费标准，逐步发展到“以药养医”、“以副补主”、科室核算、承包经营、股份合作、预防保健有偿服务等多种手段结合的“创收”方式。其结果是强化了逐利性，淡化了公益性，导致“看病难、看病贵”的后果。

针对这种倾向，1997年初，中央认定，“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”，对医院实行“定项补助”的政策，基本建设、设备添置及维修、离退休人员费用、卫生人员的医疗保险费由政府保证。但由于这些政策未能全面、有效地落实，政府的补助仅占医院总收入的8%左右，也就是说90%以上要靠医院自己“创收”，尤其是基本建设、设备购置大多靠自筹资金为主，“钓鱼”、“拼盘”完成，而且完成后一下子又转为国家增值的固定资产，成了政府投入的“回收”渠道。怪不得有人说：“医院创收的最大收益者是政府”。在这种条件下，政府坦然承认“医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重”。

纵观世界，医院全部由政府办的国家(地区)极少，如朝鲜。全部由社会资本办的则几乎没有（也许有梵蒂冈）。大多数是既有政府办，又有社会(包括慈善团体)办，还有私人办，只是比重不一。如英国政府办占主体，美国私人办占主体。体制不同，卫生总费用占GDP的比重也不同，2005年英国是8.2%，美国是15.2%(2009年巳上升到17.6%，人均8160美元)。

“历史的经验值得注意”。通过以上回顾和环视可以看出：“一刀切”，医院全部“福利化”、“公益化”，由政府掏钱办，很难做到；反之，“切一刀”，全部“市场化”、“民营化”，政府不掏钱，也很难奏效；只能兼而有之。更何况全部“民营化”后，政府不掏钱办医院，“公立医院的支出将由医疗保险来补偿”，岂不知实际上医保的钱还是政府的钱，城镇居民基本医疗保险、新农合保险费的主要来源是政府的投入，只是从投入供方转为投入需方而已。尤其在资本经济逐利驱动下，医疗领域信息不对称，患者的维权意识和相关部门的监管能力有限，控制医疗费用相当困难。更重要的是，市场化、民营化的做法与“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的理念相悖。

至于公立医院法人化，只是界定所有权与经营权分开的权责，而不是财产所有权的转移。假如能转移，庞大的国有资产，谁家能融资转制。

卫生部门统计，2008年全国19712所医院中，政府办9777所，占49.6%；社会办6048所，占30.7%；私营3887所，占19.7%。当今的问题是，政府应该办又能办多少医院，可办可不办或无能力办的医院多少？根据笔者当年担任世界银行卫生项目区域卫生发展规划专家组成员期间的经验，这要通过区域卫生发展规划来科学评估，包括需求测算、功能定位、机构布局、床位规模、人员编配、资金来源等内容。

笔者数年前就提出，医院宜分三类：第一类是福利性或公益性医院，如传染病医院；第二类是公益性或准公益性医院，如各地政府办的和社会办的或民营的非营利性医院；第三类是民营的营利性医院。

第一类，全由政府掏钱，实行全额预算管理，收支两条线，“核定收支，以收抵支，超收上缴，差额补助”。

第二类，按行政区划分设的综合性医院。为明确政府的财政投入责任，宜分别冠以国立、省立、市立、县(市、区)立。由政府掏部分钱，在全额保证基本建设、设备购置、社会保障性费用的同时，实行定项补偿、补贴、补助。对社会或民营非营利性医院，政府通过购买服务予以“三补”，同时应加强审计，按规定结余用于再投资，当予免税；如用于分红，应征税，防止打“擦边球”，钻政策空子。

第三类，按市场规则管理。值得欣慰的是这个理念得到了印证。今年北京市出台的医改方案中，对医院就分为公益性、准公益性和营利性三类。