重症脑出血患者肺部感染相关因素分析

蔡姝萍 张津华 付志新 赵 燕

河南开封市第一人民医院神经内科重症病房 开封 475000

现回顾性分析2008－11～2010－06我科收治的重症脑出血合并肺部感染296例临床资料，对其肺部感染的危险因素及防治分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 978例患者按照是否发生肺部感染分为2组：（1）发生肺部感染患者为A组，共296例，男176例，女120例；年龄65～85岁；高血压277例，糖尿病97例，冠心病65例，基础肺疾病78例；入院时格拉斯哥评分（GCS）为3～9分；咽喉肌麻痹274例，气管插管或切开81例；本组死亡74例，其中由肺部感染直接导致的死亡52例。（2）未发生肺部感染患者为B组，共682例，男380例，女302例；年龄35～70岁；高血压620例，糖尿病163例，冠心病127例，基础肺疾病104例；入院时GCS为8～12分；咽喉肌麻痹76例，气管插管或切开0例；本组死亡11例，无因肺部感染直接导致的死亡病例。

1.2 诊断标准 医院获得性肺部感染的诊断标准参照中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准》，本组296例中已有肺部感染或可疑有肺部感染者均行痰培养和药物敏感试验，每3～6 d定期行床旁X－ray检查，以了解肺部感染的动态演变过程。

1.3 治疗方法 2组患者均给予抗脑水肿、清除血肿、营养支持、抗感染等综合治疗。

1.4 观察指标 分析性别、年龄、基础疾病、GCS、吞咽功能、气管插管与肺部感染的关系。

1.5 统计学分析 计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肺部感染的相关因素分析。见表1。

表1 2组肺部感染相关因素比较

2.1 与年龄、糖尿病、基础肺疾病、GCS、咽喉肌麻痹、气管插管或切开的关系 978例患者并发院内肺部感296例，发生率为30.27%，病死率为25.00%。预后明显差于无肺部感染患者。感染多发生于入院后3～9 d，28例气管切开，均于插管后5～10 d切开。发生院内感染者较对照组年龄偏大（t＝6.202，P＝0.013）；合并糖尿病者较对照组易并发肺部感染（χ2＝8.321，P＝0.004）；合并基础肺病者较对照组易并发肺部感染（χ2＝55.826，P＝0.000）；GCS低者教 GCS高者易并发肺部感染（t＝3.384，P＝0.036）；咽喉肌麻痹者较对照组易并发肺部感染（χ2＝604.171，P＝0.000）；气管插管或切开者较对照组易并发肺部感染（χ2＝203.481，P＝0.000）。两组预后有统计学意义（χ2＝142.265，P＜0.05）。

2.2 与性别、高血压、冠心病的关系 肺部感染与男女性别、高血压、冠心病在本组研究2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 肺部感染的因素 （1）与患者的年龄及基础肺疾病有关：年龄越大及合并肺基础病者肺部感染率高 。老年人及合并基础肺病患者，气道功能下降，机体免疫力下降，易并发肺部感染。（2）与糖尿病或高血糖有关：糖尿病或血糖较高者（包括应激性高血糖）易并发肺部感染，原因为低氧血症、高血糖状态及免疫功能失调［1］。（3）与GCS评分及咽喉肌麻痹有关：GCS评分低，提示昏迷程度重，咽喉肌麻痹，二者均可致自主咳嗽清除呼吸道分泌物能力差，易并发误吸，并发肺部感染。（4）与合并气管插管或切开及机械通气有关：危重患者进行气管插管、机械通气等侵入性治疗时直接损伤呼吸道黏膜屏障，阻碍纤毛运动，加速口咽部细菌下移，是引起肺部感染的重要原因［2］。有研究表明，连续机械通气者发生院内肺部感染的危险性比未用者高6～12倍［3］。呼吸机管道及其冷凝水在使用3 d后即有细菌生长，也是引起肺部感染的原因之一［4］。国外曾报道，接受机械通气的患者，每天按1%的危险增加院内肺部感染的发生［5］。机械通气时间越长，越易并发多重细菌感染。（5）与病变部位、出血量大小、呕吐物误吸情况有关：患者病变部位越接近脑干，出血量越大，越易发生意识障碍，越易发生呕吐及误吸。（6）卧床及住院时间：卧床时间长者，肺部不易充分扩张，易引起肺不张及坠积性肺炎。住院天数多的，肺部感染发生率高，与文献报道相符［6］。（7）抑酸剂的应用。（8）高热 、脱水及营养障碍：感染或非感性发热，脱水剂的大量应用，应激性白蛋白下降，长期进食差静脉营养又不能充分补充，均可导致机体免疫力下降，易并发感染。以上因素共同作用，使肺部感染的机会明显增加。

3.2 肺部感染率偏高的主要原因 患者年龄偏大；合并基础病多；多为昏迷患者；早期高颅压症状易并发呕吐致误吸；卧床及住N－ICU时间相对较长；易发生呼吸中枢病变致上机率高、上机时间长并撤机困难；发病后多伴应激性溃疡，需用质子泵抑制剂且不能经胃肠道进食时间长，易致机体免疫力低下等。

3.3 抗生素的应用 肺部感染一旦发生，首先留取痰液标本，行致病菌培养加药敏实验。早期使用强有力的抗生素或覆盖所有可能的致病菌的抗生素非常重要，其原则为早期、合理、足量。掌握广谱抗生素的应用指征是防止细菌耐药的重要环节，应提高病原菌的检出率，并进行可靠的药敏鉴定，为临床提供合理用药依据［7］。长期应用抗生素，应注意菌群失调、多重细菌感染及二重感染的发生。

3.4 肺部感染的防治 （1）患者半卧位，床头抬高30°～45°，减少反流误吸；（2）对气道不通畅、呼吸中枢功能受损、意识障碍明显、短期内不能拔除气管插管者，及早行气管切开，利于控制感染［8］；（3）对机械通气患者，尽早脱机拔除气管插管，加强翻身扣背，机械振动排痰，必要时给予支气管灌洗，局部用药；（4）加强口腔护理；（5）慎用抑酸剂；（6）加强营养支持，早期肠内营养可保护肠道黏膜的屏障作用，减少细菌移位及感染的发生；（7）反流明显者 ，给予鼻空肠管应用；必要时给予肠外营养，注意减少心功能不全的发生；（8）合理补液 、监测血糖、注意酸碱水电解质平衡；（9）防止医源性感染，加强室内通风；（10）减少探视等。

［1］刘道轩，王志华，宋利 ，等 .糖尿病的呼吸系统表现及治疗［J］.中国实用内科杂志，2000，20：246－247.

［2］杨晓燕，陈郁鲜，林妙霞 .脑出血患者医院内肺部感染的病原体及危险因素分析［J］.实用医学杂志，2005，21：2 165－2 166.

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［5］Seidenfeld JJ，Pohl DF，Bell RC，et al.Incidence site and outcome of infections in patients with the adult respiratory distress syndr o me［J］.Am Rev Respirdis，1986，134：12－18.

［6］刘振声，金大鹏，陈增辉，等 .医院感染管理学［M］.北京：军事医学科学出版社，2000：458－473.

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