乳胶垫片在去骨瓣减压手术中的应用

王立萍 吕春雷（通讯作者） 周 伟 田茂伟 徐秀田 杜继海

山东莒县人民医院 1）检验科 2）神经外一科 莒县 276500

去骨瓣减压术是用于治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤、防治恶性颅内高压常用的一种手术方式，而后期在颅骨修补时，由于皮瓣和脑表面往往粘连十分紧密，造成皮瓣剥离困难，并容易造成脑皮层损伤等一系列问题。而我科在去骨瓣减压手术时采用皮瓣下放置乳胶垫片方法，成功解决了上述问题，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2004—2009年共行去骨瓣减压手术93例，85例存活，其中77例术中放置乳胶垫片，68例在我院行2期颅骨修补术。68例病人中，男38例，女30例；年龄16～67岁；外伤（急性硬膜下血肿、脑挫裂伤、外伤性脑内血肿）37例，高血压脑出血26例，其他幕上颅内病变5例。

1.2 方法 根据血肿及脑损伤部位的不同，采用相应骨瓣，根据骨瓣的大小，取无菌乳胶手套裁剪成相应大小，并每间隔4 cm剪直径约0.3 cm孔洞，用生理盐水冲洗掉表面滑石粉后浸泡于1∶1000庆大霉素盐水中备用，当彻底止血，创面平铺一层速即纱后，取患者自身的骨膜或颞肌筋膜做硬膜减张缝合，取乳胶垫片放置于硬膜上，边缘置于骨窗骨缘下，加以适当固定，可根据情况决定是否放置引流，后依次严密缝合皮肌瓣各层。自体颅骨洗净后放置于75%酒精中浸泡无菌保存，外裹双层乳胶手套中，严密封口，再将其放置于无菌塑料袋中，标明姓名、性别、年龄、住院号，置于－17℃冰箱中保存备用。

当脑肿胀消退，骨窗张力不高，颅脑CT显示无中线移位时即可行自体颅骨修补（若外伤致自体颅骨粉碎骨折严重而不可用，则采用钛网等替代材料。我们主张早期行颅骨修补，本组病人最早1例（为减压术后20 d）。将低温无菌保存的自体颅骨取出煮沸30 min，用细骨钻钻在其上钻孔备用，沿原刀口依次切开头皮各层，找到垫片（图1），所有垫片孔洞皆有纤维肉芽柱连接皮肌瓣与脑表面，而垫片和皮肌瓣及脑表面轻微粘连，锐性切开肉芽柱后皮肌瓣可很容易掀起，垫片亦可很容易的取出，脑表面无损伤保护良好（图2），将自体颅骨回纳，颅骨锁或连接钛片固定，依次缝合头皮各层，手术结束。

2 结果

77例减压术中放置乳胶垫片的病人中，68例在我院行2期颅骨修补，其时间间隔为20 d～21个月，在此期间未出现急慢性排异反应病例，这证明乳胶垫片有良好的组织相容性，可以安全、放心的使用。

颅骨缺损修补术并发症表现较多，如头皮下积液、感染、癫痫、脑脊液漏、局部血肿（硬膜外、硬膜下岀血等）、皮瓣坏死等，而68例颅骨修补病人未出现感染、脑脊液漏、局部血肿、皮瓣坏死。3例少量皮下积液，均未行特殊处理后自行缓解。2例癫痫，均术前就曾有癫痫发作，给予口服卡马西平控制。

3 讨论

去骨瓣减压术能代偿颅腔内容积，解除脑疝对脑干的压迫，能有效的保护脑功能［1］，而近年来为减压彻底，防止切口疝等原因，流行大骨瓣减压，这就给二期颅骨修补增加了手术困难。而颅骨缺损破坏了颅腔各生理空间的正常平衡，使颅腔容积处于可变状态，造成脑组织移位、变形，脑室扩大，同时脑实质内水份的流向也发生严重紊乱，影响脑脊液的产生、循环和吸收，从而导致脑积水或局部脑脊液集聚甚至脑实质囊性变，严重者可引起减压窗显著膨出，使膨出部位部分尚有功能的脑组织进一步缺血坏死，对患者的神经功能恢复极为不利。而乳胶垫片具有良好的可塑性，且易缝合，并有良好的韧性、弹性，能限制脑组织过度膨出，可使脑组织保持正常形态，避免过度摆动，防止切口疝的形成，保护脑组织，减少脑缺血、脑坏死、脑萎缩的形成，减少术后癫痫的发生和神经功能障碍的加重。

传统颅骨修补手术多在减压术后3～6个月进行［2］，主要原因是由于担心减压术后短期内脑表面的硬脑膜或纤维结缔组织膜不够完整或致密，而笔者采用乳胶垫片在去骨瓣减压术脑膜减张缝合后作为隔片放置于脑膜于皮瓣之间，人为的在脑膜于皮瓣之间形成界面，可使脑表面的硬脑膜或纤维结缔组织膜短期内即可生长完整及致密，又可在二期修补时保证硬脑膜或纤维结缔组织膜完整的完整性，使二期的颅骨修补可以早期进行，尽早恢复正常的颅腔形态，有利于术后患者恢复正常的颅内压及脑生理功能，早日减轻患者的精神压力，利于后期康复治疗。

颅骨修补的术中难点是皮肌瓣的剥离，通常是在外力牵拉下用锐器剥离寻找皮肌瓣和脑膜之间的间隙，但由于脑皮层－脑膜－皮瓣已紧密粘在一起，此间隙的寻找十分困难，皮瓣剥离过浅则可引起皮瓣缺血坏死，过深则可引起脑膜的破裂，脑皮层的损伤，而肌瓣剥离如常见颞肌瓣剥离时为防止脑损伤，许多术者喜欢将颞肌从中下层劈开，此方法术中岀血较多，术后可引起颞肌萎缩，且由于颅骨的卡压，术后可引起面部活动如张口咬合时疼痛，增加病人痛苦。而术中为找到皮瓣和脑膜的间隙，需硬性牵拉皮瓣，使之与脑膜脑皮层形成一定的张力，会引起脑组织的移位缺血、术后脑内血肿形成、癫痫发作等。颅骨修补术后常见的并发症有继发岀血、感染、皮下积液、继发癫痫等［3］，其产生原因为术中脑膜破裂、脑皮层、皮肌瓣的损伤、脑组织牵拉，手术时间过长等。笔者采用去骨瓣减压手术时皮肌瓣下放置乳胶垫片的方法，避免了上述术中术后可能出现的问题。因为乳胶垫片可以在脑膜于皮肌瓣之间形成一完整界面，且二期修补时垫片内侧面已形成一光滑完整的纤维素附着面，与脑膜轻微粘连极易剥离，大大缩短了手术时间，避免了脑组织及皮肌瓣的损伤，从而减少了并发症的形成。

笔者从77例手术进行总结分析表明：乳胶垫片有良好的组织相容性，不会发生排异反应，不会增加患者的感染率，可安全实用，且效果十分理想。从经济方面，由于创伤重，其治疗费用往往十分高昂，而乳胶垫片取材十分方便，价格十分低廉，现在的人工硬脑膜价格十分昂贵，且效果往往不理想，乳胶垫片的应用大大减少了患者及家属的经济负担，具有很高的社会价值。

图1 掀开皮瓣，可见垫片

图2 取出垫片，可见内侧面已形成一光滑完整的纤维素附着面

［1］刘伟国，杨小峰 .神经外科危急重症诊疗指南［M］.杭州：浙江大学出版社，2006：184.

［2］王忠诚 .王忠诚神将外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：488.

［3］杨炳湖，荆国杰 .颅骨缺损修补术208例临床分析［J］.实用医学杂志，2002，18（20）：173－174.