《知名药师解答“三高”用药》（连载）

（接上期）

63.高血压病合并血脂异常（高脂血症）时不宜使用哪些降压药物？

不宜选用下列降压药物。

①利尿药：长期服用氢氯噻嗪和氯噻酮等利尿药可使血清总胆固醇和甘油三酯水平升高，呋塞米（速尿）可降低血清高密度脂蛋白胆固醇水平。为什么会这样？一般认为可能与糖代谢异常有关。用利尿药治疗高血压病人时，血中胰岛素水平增高，同时血糖也升高，糖耐量降低，说明机体对胰岛素产生抵抗作用，这种抵抗作用一方面可使糖利用率降低，另一方面还可使胰岛素对脂肪分解作用减弱。这两方面的作用，会使脂肪分解作用加强，血中游离脂肪酸增加，肝脏合成极低低密度脂蛋白胆固醇加速，从而使血中极低低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平升高。不过对高密度脂蛋白胆固醇下降作用较为轻微。

②β 受体阻滞药：非选择性β 受体阻滞药［如普萘洛尔（心得安）］和选择性β 受体阻滞药［如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酸心安）等］，一般在服用2 周时，均可使甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低；服用1 年时，不仅使甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低，而且还会使血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平也升高。

③复方降压片：复方降压片可使甘油三酯和胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低。

64.高血压病合并冠心病时应选用哪类降压药物？

高血压是冠心病的一个重要危险因素。高血压患者的冠心病发生率是正常血压者的2 ～4 倍。冠心病可表现为心绞痛、心肌梗死，也可表现为心力衰竭及心律失常，也有无症状突然死亡（猝死）。因此，在药物选择上，要兼顾既能降压又能改善冠状动脉供血、降低心肌耗氧量的药物。可选择的降压药物有下列三类。

①β 受体阻滞药：能减低心肌收缩力，减慢心率，减少心输出量，降低心肌耗氧量，降低中枢交感神经活性及外周血管阻力，从而有效地控制高血压和心绞痛。还可缩小急性心肌梗死范围并降低猝死率和再梗死的发生率。故高血压合并心肌梗死或心绞痛的患者应首选服用β 受体阻滞药。

某些高血压患者，特别是伴有左心室肥厚的患者，可伴有心绞痛，但无明确的冠状动脉硬化证据，这与心肌需氧和供氧失衡有关，反映了冠状动脉微循环的障碍，对于这一部分患者，治疗上应以直接控制血压，逆转左心室肥厚，避免心动过速为主，因而在无明显禁忌证的情况下，应选用β 受体阻滞药。

②血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：冠心病、心肌梗死影响预后的主要因素是心功能的恶化，而ACEI 可有效保护和改善梗死后的心功能，改善生活质量，增加生存率。因此，此类患者可选用此类药物，尤其是在发生心肌梗死后有左心室收缩功能障碍时，更为重要。

③钙通道阻滞药（CCB）：本品可扩张周围血管和冠状动脉，降低血压。临床实践证实：此类药物具有良好的左心室选择性，增加脑、心脏、肾脏的灌注，保护脑、心脏、肾脏。该药物还有不同程度扩张冠状动脉、抗心律失常、抗血小板聚集、保护血管内膜、防止动脉粥样硬化斑块形成、减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量及解除冠状动脉痉挛的作用。因而更适合于合并冠心病、冠状动脉痉挛、变异型心绞痛及慢性阻塞性肺疾病的老年高血压患者。

2005 年亚洲心脏病会议，专家们一致认为：硝苯地平控释制剂即二氢吡啶类钙通道颉颃药联合ACEI 或ARB 是对治疗高血压合并冠心病的最佳组合。

65.高血压病合并心力衰竭时应选用哪类降压药物？

心力衰竭是高血压病的主要并发症，也是高血压病发展的结果之一。长期高血压累及心脏，其损害有两个方面：心肌肥厚及冠状动脉粥样硬化。早期由于心肌肥厚、心室舒张功能减退，后期由于心脏收缩功能减退、心脏扩大，发生心力衰竭。

治疗高血压、心力衰竭的主要目的是要控制动脉血压，减轻右心室过度的压力负荷：减轻心力衰竭时过重的容量负荷；增加心排血量、减少脏器瘀血，改善冠状动脉供血和心脏的收缩与舒张功能。

在药物使用中，最好选择具有双重作用的降压药物，既能有效降压，又能治疗心力衰竭，最适合的药物如下。

①血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：这类药物能明显改善左心室收缩功能，降低心脏射血能力，从而改善心力衰竭症状，是目前能有效降低心力衰竭患者致残率和死亡率的一线药物，临床上将其作为治疗高血压并发心力衰竭的首选药物。对高血压伴有慢性心功能不全者，宜用长效制剂（如培哚普利、依那普利）。此外，血管紧张素Ⅱ受体颉颃药（ARB）也可用于治疗合并症。

②利尿药：利尿药有轻微的降压作用，也可作为治疗心力衰竭的辅助治疗药物，如氢氯噻嗪，可使血容量减少，从而减轻心脏负荷，使心功能得到改善，是治疗这一疾病的常用药物。

③β 受体阻滞药：如美托洛尔，应从最小剂量开始服用，能安全、有效地治疗高血压并发心力衰竭，可降低心脏性死亡的危险性，以及心力衰竭患者的住院率。

④钙通道颉颃药：本药适用于早期心功能不全者，由于本品有轻度减弱心脏收缩力的作用。故严重心力衰竭者慎用。非二氢吡啶类钙通道阻滞药禁用。

⑤α 受体阻滞药：本品适用于高血压合并心力衰竭，剂量从0.5 ～1.0mg开始，每6 ～8 小时1 次，可逐渐增加剂量至每次2 ～3mg，用药过程中需随时注意血压情况。

66.高血压病合并肾功能不全时应如何选用降压药物？

延缓肾功能不全最重要的方法是将对肾脏损害的高血压降低到130/80mmHg 以下。

已经证实：血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体颉颃药（ARB）均有利于控制糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展，ACEI 或ARB 仅可以使血肌酐水平较服药前水平高35%，因此除非有高钾血症出现，否则不应停药。存在严重肾病时，噻嗪类利尿药作用不显著，需增加利尿药（呋塞米）的剂量并联合应用其他药物。保钾利尿药（如螺内酯）在肾功能不全的患者中禁用。血肌酐水平升高的患者，使用ACEI 时，起始剂量要小，增加剂量要缓慢，注意血肌酐与血钾的变化。

降压药物的联合应用

67.什么时候应考虑联合用药？

①单用某药有效，但不理想时；

②同时并存其他疾病而限制某些药物剂量时；

③有明显靶器官损害的高血压患者；

④顽固性高血压患者。

68.为什么说联合用药是治疗高血压之本？

高血压的治疗往往需要两种或两种以上的药物联合应用，才能使血压达标。主要原因如下。

①单药降压效果不理想：单药治疗很少能使血压达标，其达标率仅为20%～50%，增大剂量易出现不良反应。联合用药达标率可提高至75%～90%。因为单药治疗，血压下降后会激活调控血压的代偿机制，血压又恢复至用药前水平。如利尿药通过扩张血管及利钠，使血压下降，但体内钠降低，血管扩张，可反射性激活调控血压升高的机制。若联合应用β 受体阻滞药，可阻断交感神经兴奋，抑制肾素释放，增强利尿药的降压作用，对抗利尿药的不良反应。

②联合用药可以保护重要器官：不同类降压药物对心脏、脑、肾脏等重要器官的保护有所不同，钙通道颉颃药（CCB）预防卒中最突出，ACEI 及ARB可逆转左心室肥厚，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病或非糖尿病肾病引起的肾功能不全；β 受体阻滞药及ACEI 可改善合并心力衰竭患者的预后。所以说，联合用药可以从不同机制保护靶器官。

③联合用药可降低单药剂量，抵消不同药物引起的不良反应：如利尿药可造成低钾，联合ACEI 或保钾利尿药可避免血钾降低；CCB 可引起水肿和心率增快，联合应用ACEI 则可减轻CCB 所引起的水肿，联合β 受体阻滞药可避免心率加快。

69.降压药物联合应用原则有哪些？

使用降压药物必须遵循一定的原则，才能使联合用药达到最佳效果，原则如下。

①不提倡同一类降压药物联合应用，如尼群地平与硝苯地平或美托洛尔与拉贝洛尔联合应用，这样弊多利少。但有个别例外，如二氢吡啶类钙通道阻滞药硝苯地平与非二氢吡啶类钙通道阻滞药维拉帕米缓释片可以联合应用以抵消不良反应。

②降压药物的联合应用应遵循提高降压效果的原则，防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，提高降压疗效，增加患者的耐受性。

③联合应用应遵循减少不良反应的原则。

④掌握小剂量原则，两种或两种以上小剂量联合应用可以优势互补。

70.2005 年《中国高血压防治指南》的意见是什么？

2005年《中国高血压防治指南》指出：对于2 级高血压水平的病人和高危病人一开始就可以考虑采用两种药物联合治疗方案，药物联合应用方案同2003 年欧洲高血压指南。常用的组合如下：

①ARB 或ACEI 和利尿药；

②ARB 或ACEI 和CCB；

③β 受体阻滞药和利尿药；

④CCB 和利尿药；

⑤二氢吡啶类CCB 和β 受体阻滞药；

⑥α 受体阻滞药和β 受体阻滞药。

71.特殊人群联合应用降压药物应如何选择？

特殊人群如患有冠心病、脑血管疾病、糖和脂代谢异常或评估患者的心肌梗死和脑卒中风险较高（＞20%，10 年）者，若无禁忌证，均应首选ARB（如替米沙坦）或ACEI，服药4 ～5 周后，如降压不能达标，则应加第二种药物，加用第二种药物时应考虑如下联合应用药物的方案。

①由于ARB 和ACEI 有保钾作用，配合噻嗪类药物有独特的优点，疗效大于单种药物。故应首选此种联合：氢氯噻嗪（＜25mg/d）或吲哒帕胺（＜2.5mg/d），剂量要小。服药4 ～5 周后血压不能控制，应考虑加第三种药物。

②患者如心率快，则应加用β 受体阻滞药（比索洛尔、美托洛尔），避免加用用二氢吡啶类钙通道阻滞药。

③患者如伴有充血性心力衰竭，则应联用β 受体阻滞药（美托洛尔、比索洛尔），避免用钙通道阻滞药。

④患者如伴有冠状动脉硬化性心绞痛，则应联用β 受体阻滞药（美托洛尔、比索洛尔）。

⑤如患者心率慢，则应联合应用二氢吡啶类药物（如氨氯地平、硝苯地平缓释片），避免联合应用β 受体阻滞药。

⑥如患者经常在夜间出现心绞痛发作，则应联合应用硝苯地平缓释片。

72.如何正确认识和使用复方制剂？

复方制剂是指同一药片（或其他剂型）中含有两种或两种以上药物成分的制剂（包括中西医结合的复方制剂）。复方降压片和复方降压平片（降压0 号）是目前我国临床常用的复方制剂。复方降压片的主要成分是利血平0.03125mg，肼苯哒嗪3.125mg，氢氯噻嗪3.125mg，氯氮mg，氯化钾30mg。复方降压0号主要成分同上，但剂量高3 倍，为每天1 次的长效剂型，疗效确切，不良反应小，价格便宜。上述两种复方制剂在我国高血压治疗史上曾发挥了较大作用。但是由于这两种复方制剂中都含有利血平，具有潜在的不良反应，如引起抑郁、胃酸分泌过多、性功能障碍、致癌等。因此，这两种药物配方的科学性以及是否适宜于现代的高血压治疗，在学术界有较大争论。

近年来，经多项大规模临床试验，将小剂量利血平与利尿药联合使用，或与利尿药配成复方制剂，均取得了比较满意的降压效果，加上其价格低廉，因此在许多国家，利血平仍作为一种主要降压药物和复方制剂成分，用于临床。多数大规模临床试验还证明，利血平和氢氯噻嗪联合应用可以显著降压，并且可以降低心血管事件的发生，因此学者认为：利血平和氢氯噻嗪联合搭配使用是科学的，而且价格低廉，适合于广大低收入、轻中度高血压病人。

但是选择应用上述两种复方制剂时，要掌握好适应证，对于高血压伴糖尿病、血脂异常者慎用含大剂量噻嗪类利尿药的复方制剂。中老年人服用含利血平为主的制剂，需注意精神症状，若有忧郁症状，应立即停药，以免发生意外。伴有胃炎、胃溃疡患者不宜服用复方降压片，以免加重溃疡和发生消化道出血。

随着药学事业的发展，适应不同人群的新型复方制剂不断推出，如复方卡托普利（开富特）每片含卡托普利10mg、氢氯噻嗪6mg，海捷亚中含氯沙坦和氢氯噻嗪，疗效都比较显著，可在医生指导下选用。

中医中药治疗高血压

73.中医中药如何治疗高血压？

中医学认为，高血压可由七情所伤，饮食失节和内伤虚损等因素引起。根据高血压主要的临床症候辨证施治，对不同类型的高血压选用相应的中成药治疗。

①肝阳上亢型：可选用天麻勾藤颗粒、牛黄降压丸、愈风宁心片、血脉康胶囊、脑立清丸等。

②阴虚阳亢型：可选用血脉康胶囊、杞菊地黄丸、六味地黄丸、知柏地黄丸等。

③阴阳两虚型：选用金匮肾气丸。

④痰浊中阻型：选用礞石滚痰丸。

74.治疗高血压常用中成药有哪些？

①清脑降压片：具有滋阴清肝、潜阳降压的作用，用于肝阳亢、血压偏高、头晕、失眠健忘患者。

②脑立清：具有镇肝潜阳降逆作用，用于气血上逆的头目眩晕、头痛者。

③牛黄降压丸：具有清心化痰、镇静降压的功效，降压作用柔和、缓解症状明显，用于一期、二期肝火上亢型高血压患者。

④杞菊地黄丸：具有滋肾阴、清肝热的作用，用于肝肾阴虚所致的高血压、卒中（中风）、半身不遂、两眼昏花、视物不明，或眼睛干涩、迎风流泪等病症。

降压治疗中的常见问题

75.应在饭前服降压药物？还是饭后服？

应根据药物不同剂型及作用时间而定。

①缓释型药物：有些短效药物，如硝苯地平（心痛定）、维拉帕米等每天需服3 次。改进剂型后，具有缓慢释放药物的作用，这类药物就可延缓作用时间，即由短效变为长效。

目前常用药物有如下3 类。

a.应用激光打孔技术的硝苯地平控释片（拜心同），可在24 小时内接近恒速释放，且不受胃肠蠕动和pH 值影响，24 小时内服药1 次即可，不受食物影响，只要每天定时服用即可，但不能咀嚼、压碎、分割使用。

b.非那地平缓释片（波依定）不受食物影响，但需整片吞服，因为药片外层有包衣层。

c.缓释维拉帕米，在胃中有内容物时可形成海绵凝胶样物质，使包在其中的药物从海绵中慢慢释放出而起效。故应在进食后服用，若在空腹时服用，则会影响药物释放量，引起胃部不适，由于在胃内表面形成一层凝胶，因此与一般缓释片不同，可分割成半片服用。

②长效药物：包括钙通道阻滞药、ACEI、ARB 等。钙通道阻滞药中的氨氯地平（络活喜）口服吸收良好，不受食物影响，空腹或餐后服用疗效相当。AGEI 中喹那普利（益恒）、培哚普利（雅施达）空腹服用疗效好；西拉普利（一平苏）、福辛普利（蒙诺）、依那普利（悦宁定）、赖诺普利（捷赐瑞）等可空腹服用，也可与食物一起服用，降压效果不会受到明显影响。ARB 如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等与食物同服时吸收率下降，吸收速度减慢，但总的降压效果不会受到明显影响。为了控制清晨高血压，防止心脑血管事件的发生，通常主张早上起床后第一件事就是立即服用长效的降压药物。

③中效药物：这类药物为每天服2次。大多数空腹服用较饭后服用起效快，如β 受体阻滞药美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔空腹服用后能较快缓解心悸等症状。不过老年人、糖尿病患者，因为神经调节功能差，空腹服药吸收快，容易出现直立性低血压等不良反应，建议按血压变化决定服药时间，也可在饭后或两餐之间服用。中效药物应选晨起床及午后2 时服用，一般不主张入睡前服药。地尔硫草卓（恬尔心）缓释片及硝苯地平缓释片因改变剂型使短效变成中效，其表面有一个薄膜外壳，不能分割服用，饭后服药较好。

④短效药物：一般每天服3 次。卡托普利口服后吸收受食物影响，如空腹服用，可吸收60%～75%，餐后服用吸收30%～40%，故建议饭前1 小时服用。硝苯地平、可乐定口服吸收良好，一般不受食物影响，但空腹或舌下含服起效更快，降压效果明显。

76.高血压患者在家中突然血压升高，如何服药自救？

高血压患者在情绪激动、气候变化、内分泌失调等诱因下，会发生全身小动脉剧烈收缩、心率明显增快、收缩力加强，造成血压突然升高。另外，有些患者会出现一系列症状，如兴奋、口干、出汗、头痛、眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、视物不清等现象。当血压超过180～200/110～120mmHg时，称为“高血压紧急状态”，这时无论是无症状或是仅有轻微症状，均应及时治疗。如此高的血压，如不及时采取降压治疗，就会发展为高血压脑病，出现神志不清，甚至血管破裂发生脑出血。因此，当发现血压异常并伴有上述症状时，就应该立即降压自救。药物自救的方法是：口服短效降压药物。

常用的自救短效药有5种：硝苯地平、卡托普利、可乐定、柳胺苄心安、呋塞米（速尿）。硝苯地平及卡托普利效果较快，服药后30 分钟即可见效，1 ～2 小时达到最大疗效。硝苯地平常用的剂型有普通片（每片10mg）和速效胶囊（每粒5mg），每次1片（粒），两者降压效果相当。卡托普利20mg，可乐定0.075mg，一般1 小时见效，2 小时达最大疗效。如果病人平时就在服用硝苯地平、卡托普利等药物，则可以两药合用。如先服硝苯地平，30 分钟至1 小时后血压无明显改变，再加服卡托普利或可乐定。若病人出现恶心、呕吐时，则可试着将硝苯地平或可乐定舌下含服并持续监测血压，血压下降不满意或症状加重时，应立即呼叫急救车到医院急救。

77.什么是好的、理想的降压药物？

2005 年《中国高血压防治指南》中有关合理选择降压药物的要求是：疗效肯定，副作用小，维持降压时间长，服用方便，价格合理，这才是好的、理想的降压药物。因此，我们可以说：没有哪一类降压药物可以称为是最好的、最理想的。不同的患者可能更适合于某一种或几种降压药物。比如老年单纯收缩期患者更适合选用钙离子通道阻滞药，合并糖尿病的患者更适宜于选用ACEI或ARB。应用ACEI 发生干咳的患者，如经济条件许可，可换用ARB 类，如经济条件差，且没有应用普利类的严格适应证，则可考虑换用钙通道阻滞药或β受体阻滞药。

78.高血压患者应如何正确使用阿司匹林？

绝大部分高血压患者都应该使用阿司匹林，但不是所有的高血压患者都需要或都能够使用。主要有3 类高血压患者应该使用阿司匹林：①50 岁以上的高血压患者；②50 岁以下的高血压患者，合并下述任一危险因素或疾病，动脉粥样硬化、吸烟、肥胖、糖尿病、冠心病家族史、血脂异常；③有血栓性疾病，如冠心病、脑梗死、外周动脉疾病的患者。

阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能，以达到抗凝血的目的，这样的抑制作用是不可逆的。人体每天大约有1/10 的血小板是新生成且具有功能的，只需要把这些新生成且有功能的血小板抑制住，使其不产生凝血功能，就能达到抗凝血作用，因此，每天服用1 次阿司匹林就可达到这个目的。目前公认每天75 ～150mg 阿司匹林效果最好，每天低于75mg 是否有效，尚不能确定，而剂量高于325mg，则副作用增加，疗效反而降低。因此，我国规定长期使阿司匹林最佳剂量为每天75 ～150mg。

79.哪些高血压患者可以服用阿司匹林?

①血压控制良好：高血压患者服用阿司匹林应在血压控制良好的基础上进行。资料显示：血压较高的人服之，不但不会降低心脏病和脑卒中的危险，而且还有可能造成出血。收缩压低于135mmHg 者，服阿司匹林后心脑血管病的发病率可降低45%，而收缩压高于145mmHg 者冠心病的危险性不会降低。

②高血压伴随症状：如高血压伴有血脂异常、肥胖、冠心病及其家族史，或综合评估10 年心血管疾病危险大于20%者，或高血压患者化验检查血黏度升高时，以及高血压同时吸烟者均应服用阿司匹林。此外，40 岁以上男性、绝经后妇女及伴有冠心病危险因素的年轻人，因其心脏疾病的危险性增加，也应考虑使用阿司匹林治疗。

③心肌梗死和脑梗死：已发生过此类疾病的患者，为了预防再次复发，应服用阿司匹林以抑制血小板功能，防止血栓形成，预防复发。

④合并糖尿病者：有心血管病的Ⅱ型糖尿病患者，体内血栓噁烷增加，后者是一种强有力的血管收缩剂和血小板聚集剂，而阿司匹林可使环氧化酶受抑制，限制血栓噁烷的生成，减少血小板聚集，不但可降低糖尿病因血管栓塞所致的各种并发症，持续给药还可降低胰岛素、血糖和甘油三酯水平，因此，这类病人可持续配合应用阿司匹林。

80.哪些高血压患者不可以服用阿司匹林？

①血压未下降者：有资料显示，高血压病人血压未降至正常时，每天服用阿司匹林片75mg，不但不会降低心脏和脑卒中的危险，而且还有可能造成出血。

②高血压无心血管危险因素者：综合评估，没有心血管危险因素的患者，不可把阿司匹林作为预防心血管病的保健药。否则，不但不能从中受益，反而会增加出血的危险。

③高血压伴有出血倾向者：如胃溃疡、胃肠出血现象以及其他活动性出血、血友病、凝血功能不正常及血小板减少等出血性疾病，或曾患过出血性脑病或近期内做过眼科、内脏、颅内手术者禁用。特异体质者可引起皮疹、血管神经性水肿、哮喘等禁用。

④高血压伴肾功能损害者：阿司匹林会影响肾血流量，服用阿司匹林后可能导致并加重肾功能损害，还可导致出血倾向加重。近来有报道女性高血压患者，大多有不同程度的肾损害，因此，对于血压较高，有严重动脉硬化的女性患者一般不应长期服用阿司匹林。

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