百姓安全用药的坚强防线——北京市药物警戒工作成果显著

本刊记者◎姚宝莹

2008 年，北京市药监局在以往药品不良反应监测工作的基础上，以北京市三级甲等医院为主体，建立了“北京市十家药物警戒站”，开发了“北京市药物警戒监测平台”，并制定了相关的管理制度和工作指南。经过几年来的探索和努力，药物警戒站的工作取得了一定的实效，使北京市患者的用药安全得到了高度保障。那么，北京市药物警戒站是如何工作的呢？

药物警戒信号的提取

利用国内外网站提取药物警戒信号。

如今，网络的发达为药物警戒工作提供了便利，通过网络可以很快知道其他国家发生了哪些与药品相关的不良事件、不良反应。例如，宣武医院安排了专门的药师从美国FDA 网站、国家药监局网站、卫生部、北京市药物警戒平台检索药品安全信息，从中挑出相关的警戒信号，整理翻译出来发给临床科室。例如，2008 年11 月，负责信息检索的药师发现FDA 网站第二次发出了“感冒药用于二岁以下儿童可能发生严重不良反应，甚至造成死亡”的警示。考虑到我国感冒药品种较多，如泰诺、康泰克，日夜百服宁等等，成分虽不完全相同，但常有交叉，有些儿童感冒药甚至没写明儿童的用法、用量，这些都存在着用药隐患。所以药师认为这条信息对临床有警示作用，在翻译下载信息的同时，整理了医院所有感冒药的品种、成分、用法用量，如果说明书中没有两岁以下儿童用法用量内容的，则通过查询国外药典进行了一些补充，用快讯的形式发给儿科的医生、药师，并提示医生注意儿童感冒药的合理使用。又通过和医务处沟通，下发了给儿童开药时需要双签字的规定，限制了FDA 公布的能引起严重不良反应的泰诺口服液的使用，有效地防范了药品对病人的损害。

从严重药品不良反应中提取药物警戒信号。宣武医院严重不良反应上报制度规定，临床一旦发生严重不良反应，要在第一时间通知药师，药师要马上赶到现场，参与不良反应的收集与处理。这样不仅能及时收集并上报药品不良反应，还能发现临床用药不合理的情况，及早从严重药品不良反应中提取药物警戒信号。例如，有一个病人在使用鱼精蛋白注射液后发生过敏性休克，最终没有抢救过来，药师到现场收集信息时发现该病人有中效胰岛素过敏史，药师都知道中效胰岛素含有鱼精蛋白，但医生普遍不知道这一点。通过和医生沟通，发现很多医生不知道哪些药中含有鱼精蛋白，这就是一个警戒信号。于是，医院把鱼精蛋白的出处、来源、用法用量、不良反应、临床应用注意事项等内容介绍给医生，并把医院里其他含鱼精蛋白的药品列了出来，以便医生明确哪些药含有鱼精蛋白，知道该如何避免。

从群发药物不良反应中提取警戒信号。2009 年第二季度，宣武医院药物警戒工作站在3 个月间收到4 例由头孢吡肟引起精神异常的不良反应报表，引起了药师的重视。于是把全院由头孢吡肟引起的不良反应收集起来进行分析，还检索了在文献上发表的这个药引起的不良反应，又比较说明书进行了警戒信号的查询。经过回顾本院不良反应并对照药品说明书发现，绝大多数头孢吡肟引起精神异常的不良反应中都存在用药不合理的情况。头孢吡肟是第四代头孢，用法是严重感染时每次2 克，8 小时一次；一般感染时每次2 克，12 小时一次，甚至更小剂量；说明书还明确规定，有肾损害要调整给药剂量，并且给出了按肾功能调整剂量的公式。宣武医院发生的几例以及文献报道的30 多例绝大多数都是精神异常的不良反应，而这些患者都是老年、肾功能异常的患者，其中尿毒症患者占了一半以上，但头孢吡肟的用量都没有调整。于是，药物警戒站的药师把医院使用头孢吡肟的情况做成了一期药讯，还模拟了不同体重患者的用量。药讯发下去后，再也没有收到过由头孢吡肟引起的不良反应。而且宣武医院抗感染药物的使用是进行分级管理的，发生头孢吡肟事件后，抗菌药物在分级管理时被划在第三级管理范围，副主任医师以上的人才能使用。

通过审核处方、药疗单发现药物警戒信号。宣武医院不论是门诊还是病房的药师都要进行处方审核，定期反馈给门诊办公室和医务处。医务处对医生的不合理用药或错误用药进行教育。例如，某次药师在审方时发现一张甲氨蝶呤的处方，处方上写的用法用量是一天一次，一次8片。而作为一个治疗白血病的药物，不管是哪种适应症，都没有规定过这么大的剂量，这个药一般是每周使用一次，于是杜绝了这个差错。安宫黄体酮有两个规格，一个是2 毫克的用于治疗功能性出血，另一个是250 毫克的用于妇科肿瘤，药师在审核处方时发现病人是功能性出血，可开出的用量是250 毫克，于是拒绝调配。经沟通发现是进修医生在带教医生不在时开具的。

信息化管理下的高危药品警戒

研究表明，75%的用药差错集中在处方开具和给药过程中，一些大型医院每天仅门诊的处方量就多达五六千张，再加上住院处方，如此大量的处方审核工作给医院药师带来了严峻的挑战。协和医院通过建立高危药品计算机管理警示系统对药品差错进行有效拦截并利用药房信息系统（PIS 系统）对导致不良事件的药品进行有效追踪。这一系统在药物警戒工作中发挥了重要作用。例如，协和医院对本院的200多种高危药品管理进行了探索。医生要开具处方必须登录处方录入工作站，如果录入药品的剂量过大或给药途径错误，计算机会弹出警示界面，同时提示正确信息并要求修改，只有医生修改完成后，医嘱确认才能通过。此外，协和医院的PIS 系统还对药品实施了批号管理，可对导致不良反应的药品进行追踪。

临床药物基因组学时代的药物警戒

朝阳医院药剂科主任王鹤尧认为，现在国内所作的药物警戒大都还是被动监测体系，在临床工作中发现不良反应后再去采取措施，而无法判断药品内在的安全性，现在传统的技术都不能够避免不良反应的发生。例如血药浓度监测，其前提是必须给了药才能监测，而这时不良反应已经发生了。放眼国际，临床药物基因组学时代已经来临，2006 年全美共开出3600 万张处方，其中有四分之一患者的用药已涉及基因指导用药了。

例如治疗癫痫的卡马西平，欧美报道了多例因使用卡马西平而发生致死性剥脱性皮炎的不良反应，经基因组学检测，体内存在某个基因表达的患者属于高风险患者，可致致死性的肌肉僵直综合征，有这个基因的患者用卡马西平时要慎重。不幸的是黄种人中含有这个基因的比例高达15%，而中国人群中癫痫的发病率达5%左右，不做基因组学检测，就无从得知是否含有这个基因，如此庞大的一个群体的用药安全就得不到保障。

因此，王鹤尧认为，药物基因组学对不良反应的药物警戒的意义在于可以使事后的令人追悔莫及的补救措施变成事前的预测和干预，相当于“上医治未病”，但这个手段是掌握在临床药师手中的。目前朝阳医院已经开展了药物基因组学的检测，且纳入了医保报销范围。