侵袭性肺曲霉菌病41例临床诊治分析

衡红军

侵袭性肺曲霉菌病 (in-vasive pulmonary spergillosis，IPA)是一种严重的肺机遇性感染性病变，近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、机械通气、合并肿瘤等危险因素以及免疫抑制剂患者数量的增加，其发病率及病死率呈增长趋势［1］。为进一步提高对IPA的认识，对我院呼吸内科2002年1月—2009年1月诊断为侵袭性肺曲霉菌病的41例病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 41例患者临床诊断均符合2006年“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 (草案)”标准［2］。其中，男28例，女13例;年龄43～74岁，平均 (63.5±8.6)岁;＞60岁患者25例。有吸烟史患者31例，有建筑工地及发霉物品接触史患者4例。发病至入院时间15～270 d，平均(85.5±10.5)d。基础疾病:本组41例患者中，39例有基础疾病，其中恶性肿瘤13例 (肺癌围手术期和化疗后粒细胞减少11例，急性淋巴细胞白血病2例)，慢性阻塞性肺病患者长期服用泼尼松 (服用时间6～30个月)14例，支气管扩张患者长期服用泼尼松 (8～14个月)5例，自身免疫性疾病4例，肺结核伴糖尿病2例，甲状腺功能亢进患者使用丙基硫氧嘧啶1例，患者均有应用糖皮质激素及多种抗菌药物史。原发性IPA患者2例，均为一次性吸入大量烟曲霉菌所致。临床症状:临床表现主要以持续性干咳为主，伴有咳白色黏痰14例，黄色黏痰18例，其中咯血或痰中带血21例，有明显胸闷气促28例，伴低氧血症26例，其中19例伴呼吸衰竭。39例患者均有不同程度发热，体温最高可达40℃，为患者就医主要原因。实验室及影像学检查:所有患者均行胸部X线及CT检查，X线胸片多表现为以两下肺叶为主的单肺叶或多肺叶浸润，其中全肺弥漫性片状或团片状阴影12例，单发肿块5例，多发肿块3例。胸部高分辨CT显示:23例患者单肺或双肺多发不均匀密度的片状或斑片状影，表现为肺不张5例，邻近胸膜增厚3例;10例呈肿块或结节影，肿块直径2.5～5.5cm，周围见“晕轮征”5例，结节影变边缘部分见空腔阴影或“新月征”4例;单发或伴有胸腔积液4例，有纵隔淋巴肿大3例。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例均增高，患者痰培养均出现连续2次以上曲霉菌生长，其中混合感染36例，检出的伴随菌主要有白色假丝念珠菌、毛霉菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、醋酸钙不动杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌以及大肠埃希菌等。

1.2 治疗方法 41例患者根据临床经验及微生物检查结果均接受抗菌治疗，疗程5～90 d，平均治疗时间 (10.5±8.5)d。其中应用两性霉素B治疗13例，伊曲康唑治疗11例，伏立康唑治疗7例，两性霉素B与伊曲康唑合用5例，卡泊芬净3例，氟康唑治疗2例。

1.3 疗效判定标准 痊愈:临床症状消失，肺部阴影消失;有效:临床症状减轻，肺部阴影未消失;无效:临床症状无变化或加重，肺部阴影未吸收或增多。痊愈和有效为总有效率。

2 结果

41例患者中，经临床抗菌治疗，痊愈8例 (19.51%)，好转17例 (41.46%)，经治疗无效后死亡10例 (24.39%)，经治疗5～7 d后无效而放弃治疗6例 (14.63%)，总有效率60.98%。

3 讨论

曲霉菌是一种广泛存在于自然界中的普遍腐生寄生菌，肺曲霉菌病是由曲霉菌感染或吸入曲霉菌属病原引起的一组急慢性肺部病变，临床研究发现，65% ～91%的肺曲霉菌病为继发性［3］，常继发于肺结核、支气管扩张、肺囊性纤维化等慢性肺疾病及恶性肿瘤化疗后的患者。

曲霉菌不易对免疫防御功能正常的人群致病，只有免疫功能低下或长期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病，本组41例患者中，39例患者伴有基础疾病。侵袭性肺曲霉病起病比较隐匿，进展迅速，预后凶险，病死率高。因此，早期诊断和及时治疗对IPA患者预后至关重要。IPA的临床诊断缺乏特异性［4］，与常见的肺部感染或肿瘤性疾病所表现的症状无明显差别，单靠临床症状诊断非常困难，临床医师对其认识往往不足，常被低估。对于有感染侵袭性肺曲霉病高危因素的患者，如临床出现咳嗽、咳痰加重和咯血等症状时，应及时行胸部CT并多次送检痰培养，以尽早诊断和治疗。侵袭性肺曲霉菌病CT检测中对“晕轮征”的认识非常重要，可作为临床诊断的主要依据之一，有助于对IPA作为早期诊断;“新月征”或空洞形成也是诊断IPA的重要CT征象［5］。血液标本中真菌细胞壁成分曲霉菌半乳甘露聚糖抗原 (GM)和1，3-β-D葡聚糖抗原 (G试验)的检测，是诊断侵袭性肺部真菌感染的微生物学依据之一，其特异性和敏感性均在80%以上。

侵袭性肺曲霉菌病的死亡率高，如不及时治疗，病死率几乎达100%，早期应用抗真菌药物成为救治成功的关键。由于侵袭性肺曲霉菌病的临床表现无特殊性，且病原体的检出需要一定的时间，故难以早期确诊，因此在免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗1周后无效，或者起初有效但3～7d后再次发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。IPA的传统治疗药物为两性霉素B(或含脂质体)［6］，目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者可选择伏立康唑或卡泊芬净，必要时可联合两种不同类型的抗真菌药物进行治疗。治疗期间有2例使用两性霉素B、1例使用伊曲康唑、1例使用伏立康唑患者出现肝肾功能损害、1例使用伊曲康唑患者出现胸闷不适、1例使用伏立康唑患者出现精神症状，所有患者经换药或停药后上述症状均好转。

综上所述，侵袭性肺曲霉菌病已成为临床医生共同面临的一个严峻问题，由于临床诊断缺乏特异性，诊断手段有限，病死率高，因此在临床上应该引起高度的重视。

1 邵长周，瞿介明，何礼贤.侵袭性肺曲霉病 ［J］.国外医学呼吸系统分册，2003，23:288-291.

2 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真霉感染的诊断标准与治疗原则 (草案)［J］.中华内科杂志，2006，45:697-700.

3 Park CK，Jheon S.Results of surgical treatment for pulmonary aspergillma ［J］.Ear J Cardiothorac Surg，2002，21:918-923.

4 TrofR，Beishuizen A，Debets-Ossenkopp YJ，et al.Management of invasive pulmonary aspergillsis in non-neutropenic critically illpatients［J］.Intensive Care Med，2007，33:1694-1703.

5 楼慧玲，张溪林，陈于荤，等.侵袭性肺曲霉菌病25例的CT诊断 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27:495-497.

6 钱红玉，刘昌起.侵袭性肺曲霉菌病的诊治 ［J］.中国全科医学，2007，10(8):607-609.