老年髋部骨折伴酒精戒断综合征病人的围术期护理

刘 俊,刘 薇,李 莉

随着人口的老龄化,老年性骨质疏松症发生率增加、骨脆性增加,老年人易发生骨折[1],髋部骨折的发生率逐年增高。髋部骨折指股骨颈和转子间骨折,尤其老年病人,轻微暴力即可发生,是骨质疏松造成的病理骨折。对于股骨转子间骨折、股骨颈骨折,根据病人不同需求、不同就医条件而采取的治疗方法不同。酒精戒断综合征(AWS)是指长期大量饮酒的酒依赖病人在突然中断饮酒或减少酒精摄入量时出现的各种精神障碍或自主神经功能紊乱,以再次饮酒可使症状迅速缓解为特征的一系列症候群[2]。2007年12月—2009年3月科室收治髋部骨折145例,其中老年髋部骨折伴酒精戒断综合征病人12例,通过对这12例病人的围术期护理,取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例病人,均为男性,年龄55岁～86岁,平均69岁;其中5例病人入院前均收缩压≥21.3 k Pa,或舒张压≥12.6 k Pa;均行髋关节正侧位X线片检查,股骨颈骨折病人5例,股骨转子间骨折7例,12例均为新鲜骨折。12例病人饮酒史,每餐饮白酒量为220 m L～800 m L,平均每天700 mL～2 000 m L。12例病人均是在大量饮酒后出现意外而发生的骨折。

1.2 治疗方式 12例病人伤后1 d～7 d内给予皮牵引,完善各项检查后,麻醉方式和手术方式根据病人不同病情及不同手术部位采取最佳方式进行。手术一般在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下行股骨颈骨折切开复位+空心加压螺钉内固定术或股骨转子间骨折切开复位加钛板内固定术。术后持续皮牵引2周。

1.3 结果 本组12例病人均手术成功,无一例感染及内固定脱位、松动等并发症发生。12例病人内固定稳定,愈合位置满意,术后2周均可下地拄拐行走。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 完善术前准备 本组病人多在55岁以上,体质弱,做好术前详细全身检查、血生化检查及心电图检查,及时准确地监测血压、血糖,控制在适应手术的范围内。同时要了解术前髋关节功能,髋关节周围皮肤有无破损情况,对原有合并疾病进行有效的治疗,提高病人对手术耐受力。加强营养,给予高热量、高蛋白、含维生素、易消化饮食,术前禁烟酒。术前进行有效的皮牵引,指导病人深呼吸,有效咳嗽,以取得病人术中术后的配合。术前1 d常规皮肤准备,彻底清洁,用无菌巾包扎,预防感染。术前晚常规灌肠,术晨留置尿管、交叉配血,术前30 min按医嘱使用抗生素。

2.1.2 风险评估 在入院时要及时做好首次住院评估,准确了解饮酒史,本组病例中有1例老年病人,护士在收集病史时该病人隐瞒了自己的饮酒史,入院后第3天该病人术后麻醉清醒后突然出现双手震颤、胡言乱语、谵妄、擅自坐起,立即请相关科室会诊,又及时向病人家人询问了饮酒史后才知道该病人每天要饮700 mL～1 000 mL白酒,因意外入院后未再饮酒而导致术后出现酒精戒断症状,经及时给予抗焦虑药物后病人安静入睡。这提示护理人员在评估饮酒史时要详细评估年龄、酒龄、日饮酒量、停酒或戒酒时间、躯体状况。病人入院后护士均向病人进行了禁饮酒的宣教,要密切观察防范谵妄的发生,长期大量饮酒的严重成瘾者,在突然停酒或减少酒量时,易诱发震颤谵妄[3]。护士应时刻观察病人的表情、语言、态度,发现病人知觉障碍、兴奋失眠、昼夜逆转等谵妄先兆症状时,应及时报告医生处理。

2.1.3 环境干预 入院后立即将病人置于环境优雅、安静、安全的病房内,防止症状发作时其他病人围观和挑逗,以免病人兴奋性增高。护理人员进入病房后说话声音要低,动作轻柔,以减少谵妄的发生。震颤谵妄是酒依赖病人的一种严重并发症,是一种器质性脑病综合征,是继发于广泛脑代谢失调的急性精神反应[4],但谵妄是暂时而可逆的,病人往往因知觉、思维、情绪及行为等方面的异常给自己和他人造成伤害。老年病人控制能力差,应加床档,防止坠床等意外事件发生。同时在行皮牵引时要告知家属牵引的重要性,要确保24 h有护工陪伴,护士做到及时巡视病房,确保病人的安全,给病人营造一个安全的治疗环境。

2.1.4 保证医嘱及时准确执行 控制严重的躯体戒断症状和精神症状,是前期治疗酒精所致精神障碍的关键,也是预防和治疗震颤谵妄的必要措施,保证医嘱的及时准确执行显得尤为重要。术前要按时正确给药,病人人院后应立即行周围静脉穿刺置管,以保证静脉通道通畅,准备好抢救药品及物品,保证能在最短的时间内控制戒断症状的发作,减少病人的痛苦。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 本组12例平均年龄69岁,术后要严格进行生命体征的监测,持续低流量吸氧及多功能心电监护,发现异常及时通知医生给予处理。术后72 h内严密观察体温、脉搏、血压、呼吸、意识的变化,体温是反映早期感染的一个重要指标,持续高热,髋关节周围软组织肿胀,是术后感染征象。密切观察患肢血运、颜色、感觉、肿胀程度、温度及足背动脉的搏动情况。12例病人术后均给予平卧,患肢保持外展中立位,穿防旋鞋外展20°～ 30°,向病人及家属讲解为防止术后内固定脱位要采取正确的体位,告知术后取平卧或半卧位,避免侧卧,患肢髋关节屈曲<45°,两腿间放置软枕,以防止髋关节内收外旋和关节脱位。保持静脉通道的畅通,防止输液外渗,注意速度和量,禁止患肢静脉输液。根据医嘱合理使用抗生素和抗焦虑药物,预防泌尿系感染和切口感染。保持各种引流管道的通畅,注意各引流液的色、量、速度,如有异常及时报告医生。术后每班交接班时做好皮肤护理,保持皮肤清洁干燥,定时翻身,预防压疮发生。

2.2.2 严密观察病情 因本组髋部骨折病人均有大量饮酒史,术后均在不同时间段出现了酒精戒断症状,所以在护理病人时要求各班次重点观察病人的意识、情绪、注意力、睡眠情况以及自主神经系统的功能失调症状,如面色潮红、血压上升、发热、出汗、恶心等,特别是在夜间更要观察病人是否有自语、幻视、恐惧或职业性动作等现象发生,这些都是震颤谵妄的前驱症状。对高热者及时进行降温处理。术后床边加护栏,对不配合治疗的病人给予保护性约束,严格进行约束带的交接班,防止肢体受损,保持肢体功能位。

2.2.3 药物使用后的监测 术后使用抗焦虑药物和镇静药物,注意观察药物副反应,老年病人反应慢,护士要及时观察服药后的病情变化。本组有3例病人术后使用了地西泮注射液,静脉注射后容易出现舌后坠、呼吸抑制、体位性低血压等,要严密观察病人呼吸情况。术后及时监测生命体征及血氧饱和度的改变,预防窒息、坠床、摔倒事件的发生。按医嘱及时使用镇痛药物,以减轻病人疼痛,防止因疼痛引发病人的不良情绪。病人因内固定牢固、疼痛等症状迅速缓解,可很快进行功能锻炼和部分负重,减少了卧床时间,防止和减轻骨折的并发症,有利于病人早日康复[5-7]。

2.2.4 生化指标的监测 因病人多为老年人,术后应注意监测病人血电解质、肝功能及酸碱平衡情况,应及时给予大量维生素及能量合剂,补充体液。老年病人术后长时间卧床,体力衰退、气管分泌物增多,术后多数伴有咳嗽、咳痰,要保持呼吸道通畅,给予雾化吸入,以利排痰。术后第1天就鼓励病人咳嗽排痰,每班进行交接班时均给予翻身叩背,密切观察呼吸及氧分压情况,必要时进行血气分析。

2.2.5 心理护理 术后对意识清醒的病人,要给予耐心的解释及心理疏导,使病人能正确对待自己的疾病,配合治疗。在病人出现酒精戒断的躯体和心理戒断症状时,护士应从心理上给予病人关心和支持,消除其担心恐惧心理,与病人谈话要讲策略,要使他们相信医护人员能使他的痛苦减低到最低程度。由于酒精依赖者主观意志薄弱或人格障碍[8],在与其谈话时要耐心倾听他们的讲述,寻找其中的不合理信念,不失时机地对其进行帮助,提高病人对自己的认识,以增强戒酒和恢复疾病的信心[9,10]。交谈时应多倾听,避免与病人发生争执和冲突,消除病人恐惧、焦虑的心理,使治疗得以顺利进行;其次对饮酒欲望强烈的病人,应耐心解释,并按医嘱给予抗精神病药物等,及时消除病人的不适与焦虑;最后对焦虑、抑郁严重的病人应加强监护,及时记录并提供相关信息给医师,以便及时给药或针对性地进行解决。

2.2.6 饮食指导 病人长期酒精依赖后,由于平时进食量少和酒精抑制糖异生,导致机体糖原储备减少,加上震颤发作,消耗增大,病人极易发生低血糖。因此,要保证饮食的摄入,特别是水分的摄入要充足,注意补充各种维生素及微量元素,不能进食者及时给予静脉营养治疗。本组12例病人长期大量饮酒,饮食习惯被打乱,导致营养不良,应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,及时纠正脱水及电解质紊乱。研究发现,蛋白质摄入不足者,股骨近端骨密度较低;而对于髋部骨折者,补充蛋白质,可减少骨量丢失,蛋白质摄入由缺乏恢复正常,可提高血中类胰岛素一号增长因子的浓度,后者已被证实对骨量具有保护作用[11]。

2.2.7 并发症的预防 下肢深静脉血栓:术后及早鼓励病人踝关节主动屈伸活动、股四头肌等张等长收缩锻炼,促进血液回流,必要时遵医嘱使用低分子右旋糖酐等药物改善血液循环。便秘:术后病人由于长时间卧床、疼痛、精神紧张及排便习惯改变等极易发生便秘。因此,必须告知病人合理饮食多饮水,增加蔬菜、水果等含粗纤维素丰富的食物,多食植物油,如无糖尿病可服用蜂蜜、香蕉等有润肠通便作用,必要时可服缓泻剂,如番泻叶10 g泡水代茶饮,也可应用开塞露或行灌肠处理。

2.2.8 出院功能锻炼及指导 术后肢体功能锻炼的目的在于调整活动协调性,改善全身机体状态,需加强早期功能锻炼,提高早期恢复的能力。因老年人听力下降,接受能力差,要反复多做,以示范为主,并教会家属一起指导。术后2周病人多可出院,但高危老年病人往往存在不同程度的肢体功能障碍,出院前应做好康复指导和健康教育。康复训练需家属协助配合进行并告之病人及家属须注意的相关事项,避免患髋内收、内旋、过屈动作,不坐低凳,厕所用坐便式,不要下蹲拾物,不要做盘腿动作,如患髋局部切口红、肿、热、痛,患肢胀痛,出现异常声音及活动异常要及时就诊。

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