反馈控制在护理文书持续质量改进中的作用

吴云华,周桂容

Wu Yunhua,Zhou Guirong(First TCM Hospital of Changde City Hunan Province,Hunan 415000 China)

反馈控制是管理人员分析以前工作的执行结果,将它与控制标准相比较,发现偏差所在并找出原因,拟定纠正措施以防止偏差发展或继续存在。护理文书质量管理是护理质量管理的重要组成部分[1],持续质量改进是一种把质量达到更优、更高标准持续性的研究,是现代质量管理的精髓与核心[2]。护理文书持续质量改进对于提高护理人员的业务能力,提高护理文书书写质量,防范医疗纠纷,积累基础性的医学研究材料具有重要意义。近年来,我院将反馈控制应用于护理文书质量管理中,以促进护理文书持续质量改进,取得满意的效果。现总结如下。

1 资料

依据《湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》中的病历分型标准[将病历分成 A型、B型、C型、D四型。一般病例(病种单纯,病情稳定的一般住院病人)为A型,一般急症病例(急需紧急处理,但病种单纯的急诊病人)为B型,疑难重症病例(病种或病情复杂,或有复杂的并发症;病情较重、诊断治疗均有很大难度,预后差的病人)为C型,危重病例(病情危重,随时有生命危险;有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官,功能衰竭病变之一的病人)为D型]持续不间断地对我院2008年和2009年的终末病历逐月随机按比例进行抽查,A型、B型病历抽查15%,C型、D型病历抽查20%～2 5%,死亡病历必查。2008年度和2009年度分别抽查病历2 883份和2 982份。

2 方法

2.1 评价方法 根据《湖南省护理文书书写规范及管理规定》制定我院“护理病历书写质量管理办法与评定标准”,将缺陷程度分为轻、中、重3个等级,对所抽护理病历根据缺陷多少和缺陷程度进行评级。分别计算Ⅰ级病案率、护理病案合格率、不合格护理病案发生率。

2.2 评价标准 分5个等级。Ⅰ级(优):0个～5个轻度缺陷;Ⅱ级(良):1个～2个中度缺陷或6个～9个轻度缺陷;Ⅲ级(中):3个中度缺陷或10个～15个轻度缺陷;Ⅳ级:4个～10个中度缺陷;Ⅴ级:1个重度缺陷或1个单项否决或10个以上中度缺陷。Ⅰ级～Ⅲ级为合格病历,Ⅳ级～Ⅴ级为不合格病历。

2.3 反馈控制方法 ①每周下病房,对临床各科室的在架护理文书进行随机抽查,对存在的问题及时与护士长及当事人沟通,指出不足所在,并进行针对性指导,告知其改进方法。同时写出书面反馈,以供日后制定整改措施时查阅,同时对其他护理人员可起到指导与警示作用。②对每月抽查的终末病历中存在的问题,以科室为单位写出“护理文书书写缺陷反馈单”,抽查完毕后及时交相应科室。对检查中发现的特殊问题于发现当时电话与当事人或相关科室联系,及时反馈到位。③每月对全院的终末病历抽查完毕后,对质量中存在的问题进行分析评价,针对全院各临床科室的共性问题写出反馈意见,提出整改措施交护理部,在每月1次的护士长例会上进行通报,让各临床科室分享缺陷,以提供一个反思的平台。并对Ⅰ级病案率排名前3位的科室进行奖励,对Ⅳ级、Ⅴ级病历进行处罚,且奖罚均以质控分的形式体现。④突出的共性问题利用每月1次的业务学习讲座在全院的护士会议上进行讲评,并提出具体要求。然后在次月的随查中进行跟踪考核,以促进整改措施落实到位。

3 结果

3.1 2008年与2009年度护理文书质量指标比较 2008年共抽查2 883份,Ⅰ级病历1 987份,Ⅰ级病案率68.92%;合格病历2 838份,病案合格率 98.44%;不合格病历45份(Ⅳ级17份,Ⅴ级28份),不合格病案发生率1.56%。2009年共抽查2 982份,Ⅰ级病历2456份,Ⅰ级病案率82.36%。合格病历2 957份,病案合格率99.16%,不合格病历25份(Ⅳ级14份,Ⅴ级11份),不合格率0.84%。2008年与2009年度不合格病案发生率比较,有统计学意义(u=2.55,P<0.05);2008年与2009年度Ⅰ级病案率比较,有统计学意义(u=12.02,P<0.05)。

3.2 护理病历缺陷构成 Ⅳ级病历主要缺陷由4个～9个中度缺陷组成,主要表现在:资料重复,执行签名不到位,执行时间涂改,破损皮肤无具体描述,无动态观察,记录自相矛盾,记录与实际不符,医护不一,完成不及时,异常情况无报告,出入量记录不正确等。2008年与2009年度Ⅴ级病历缺陷构成见表1、表2。

表1 2008年度Ⅴ级护理病历缺陷构成

表2 2009年度Ⅴ级护理病历缺陷构成

4 讨论

护理记录是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。《医疗事故处理条例》明文规定:护理记录是医疗事故技术鉴定的材料之一,病人有权复印。完整、可靠的护理记录可提供诊治和护理服务的真实经过,不仅可作为重要的法律证据或线索,同时是护理教学及科研的宝贵资料。维护护理文书的真实、完整是质控的重点。因此,在评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选,如果病历中存在以下所列情况之一者直接定为Ⅴ级病历:缺护理记录单、缺临时医嘱单或长期医嘱单、缺体温单、缺入院评估单、缺长期医嘱执行单、缺入院告知书、病历资料不真实。这些虽不是内涵质量问题,但十分重要,因为病历不完整势必造成举证不能。从表1、表2可以看出,虽然是低级的错误,但经手的人太多,时间太长,错误在所难免,但是也并非不可控。C、D型病例一直是质量控制的重点,从表1、表2可以看出,由于对危重病人护理文书质量控制的重视程度的提高,抢救病人时药物剂量错误、抢救病人时缺关键性生命体征这样的缺陷在2009年度消失了。护理人员在书写护理记录时的缺陷,有的是知识水平问题,有的是认识、态度问题,但都是主观上不想发生的。通过反馈控制,及时发现问题,沟通协调解决问题,并追踪整改效果,实现持续质量改进。

反馈控制系统由控制器、控制对象与反馈通道3部分组成。在护理文书持续质量改进中巧妙地运用反馈控制系统实现对被控制对象进行控制任务。以评价标准与奖惩措施作为控制器,控制护理人员的行为。利用反馈单与质量讲评正确引导护理人员,形成反馈通道,不断修正护理人员的行为偏差。在此控制系统中,Ⅰ级病案率排名前3位的科室能得到质量控制分的奖励,以提高每月的质检得分。而Ⅳ级、Ⅴ级病历则被直接扣除质量控制分,使每月的质量检查分降低。质量检查分的高低直接影响科室的经济收入,与护理人员的直接利益挂钩,这样就促使护理人员自觉采取各种措施减少或避免书写中的错误。通过反馈单与质量讲评能使护理人员明确错误所在,进而分析原因,采取对策,最大限度达到质量标准,争取奖励、避免处罚,从而形成一个有效的反馈环,实现持续质量改进。从2008年与2009年度护理文书质量指标比较中可以看出:通过反馈控制后2009年护理文书质量较2008年明显提高。

虽然每年度的重度缺陷的构成与数目存在差别,但只要其存在就会对医疗纠纷产生负面影响。2008年的重度缺陷中“皮试时间与药物执行时间间隔<20 min”占据Ⅴ级病历缺陷之首,这是与实际情况不相符的,补记是造成此现象的根源。“缺执行单”占据第二,均为未及时归档。虽然执行后已及时记录,但未及时归档,纠纷发生时照样举证不能。“皮试无结果记录”所占比例也不小,2008年与“缺执行单”并列,2009年占居首位。即使操作过程并没有缺陷,在皮试结果阴性的情况下使用的药物,一旦病人发生药物反应产生纠纷时也只能败诉。随着社会的进步,人们的维权意识的增强,尤其是2002年4月1日起我国医疗侵权的诉讼实施“举证责任倒置”方式上的改革[3]和9月1日实施的《医疗事故处理条例》的落实[4],医疗纠纷日趋增加,并成为社会的焦点。护理文书是综合评价病人从入院到出院争议时作为记录护理行为和过程的护理文件,具有重要的举证作用[5]。提高护理文书书写质量势在必行,而如何促进护理文书持续质量改进是一个值得不断探索的问题。

[1] 周桂容,王冬梅,张芬.护理程序在护理文书质控管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2004,20(9):68.

[2] 唐梅宗.持续质量改进在护理文书质量管理中的应用[J].全科护理,2009,7(3B):718-719.

[3] 邓雨珍.关于医疗纠纷举证责任问题座谈会召开[J].中国医院管理,2002,22(5):31.

[4] 中华人民共和国国务院.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社,2002:1-3.

[5] 邢美云,王晓燕,褚玉平.护理文书书写中存在的法律责任及对策[J].护理研究,2006,20(3C):822.