实习护生临床能力培养模式的研究

薛 燕

实习护生临床能力培养模式的研究

薛 燕

[目的]对实习护生进行职业能力培训和教育,为临床培养合格护理人才。[方法]随机将实习护生120人分为实验组和对照组,每组60人,实习前实验组采用以临床能力培训模式进行培训,对照组采用传统的实习教学法。培训后及实习后10个月,考核两组护生临床能力,进行相关理论、客观结构化临床考试(OSCE)、临床能力评价。[结果]实验组除职业情感项目外,在知识技能应用、沟通、安全意识、思维品质等方面的能力均明显高于对照组。[结论]该能力模式训练能有效提高护生的职业能力,模式化的能力训练应成为临床实习的必备课程。

实习护生;能力;培养

护生的能力教育是高等护理教育的重要内容,如何有效提高护生临床工作能力,满足社会需要是摆在每个教育机构的重要课题[123]。为此,结合护理专业特点,根据临床教学医院的具体实际,借鉴国外先进的职业能力培养的核心内容及方法,努力探讨符合现状的护理能力教育模式,目的在于更有效、更系统地提高护生职业实践能力和思维品质,促进知识迁移,构建和完善护理专业的知识和技能体系,帮助护生个性成长和职业规划,为临床培养以实践能力为核心能力的合格护理人才。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机抽取2007年山西省3所高等护理学校来我院实习的普通高等专科及本科护理专业实习护生120人,年龄21岁～25岁(23.0岁±1.5岁),男3人,女117人。进行理论考试后,依据基础医学及护理学基础理论考试成绩分层(高、中、低三层)后,采用随机数字表随机分为实验组和对照组,每组60人,两组护生一般情况、年龄、教育程度(本科、专升本)、性别及实习前基础护理理论成绩均衡性比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 实习前对照组采用传统的实习教学法,实验组采用以临床能力培训模式进行培训。实验组教学方法如下。

1.2.1.1 建立临床护理能力教学模式 能力教学模式为工作过程系统化课程模式+教学计划开发(DACUM)+行为导向教学法。工作过程系统化模式是根据“工作过程系统”为教学切入点,确定“学习领域”,以护生为中心而设计的一种课程方案[426]。DACUM其本质是以职业和工作分析为起点,以职业能力教育为基础的课程开发及培训方法,该方法把一种具体职业或岗位的全部工作,分解成8项～12项相对独立的工作职责,每项工作职责又看做是从事该职业应具备的一项综合能力(包括相关知识、技能及态度),再根据工作需要,把每项工作职责分解成若干项工作任务,每项工作任务又可看做是从事该职业应具备的一项专项能力,按照此思路,形成一个包括相关知识、技能和态度情感的“二级三维”能力课程,通过完成工作任务训练进行能力培训[426]。由于在以临床过程为指导下较完整的能力课程设计,必须通过职业行为来完成职业的体验和能力的形成,所以选择“行为导向教学法”进行能力教育。“行为导向教学法”是一种能力为本的职业教育方法,该方法以培养护生职业能力解决实际问题为根本目的,以职业活动相关的知识、能力、经验等为教学内容,教师通过组织、评价和监督,遵循咨询、计划、决策、实施、检查、评估等完整的“行为”过程序列,与护生互动,用行为来引导和启发护生的学习兴趣,护生通过主动的知识和技能应用,独立地获得信息,寻求最佳的学习效果,从而建构属于自己的经验、知识和能力体系[426]。

1.2.1.2 开发教学临床护理工作过程系统化课程及其DA2 CUM能力模块 建立专门的教学小组及专家组,选拔培训指导教师兼标准病人。能力课程及模块描述:专家组进行本职工作岗位分析讨论,结合教学大纲及临床工作要求,完成核心及重点的临床护理工作过程、任务、职责及能力要求的描述,共5部分30项:一级职责及能力模块,具体内容包括:①进病区及晨间护理;②新病人接待;③处理和执行医嘱、查对、常用药注意事项、发药配药、皮试、输液、测量生命体征;④巡视病房、护患纠纷处理;⑤床边交接班、出院护理等。并建立相应的培训考核站点,每个站点又分解出完成该职责必须从事的5项～8项专项工作任务及其相关能力模块,作为二级模块。每个模块中必须明确完成该任务的必需的要求、流程、工具、知识、技能、态度、思维品质、法律安全等。每站点要求完成时间15m in～20m in,合计75 min～100 min。

1.2.2 能力评价 培训后及实习后10个月,考核两组护生临床能力,进行相关理论、客观结构化临床考试(OSCE)、临床能力评价。临床护理能力评价采用四川大学王世平教授的“护理本科实习生临床能力评价指标体系表”,制定能力评价表:共5个方面4个级别的能级,指导教师根据护生在各能力模块中表现的行为进行能力评价。

1.2.3 统计学方法 所有指标均用均数±标准差(x ±s)表示,应用SPSS11.0统计分析软件进行统计学处理。组间比较用成组t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1～表3)

表1 两组实习护生培训后临床工作能力他评结果(x ±s)分

表2 两组实习护生实习后10个月临床工作能力他评结果(x ±s)分

表3 实验组理论考试成绩与OSCE成绩分

理论考试成绩与OSCE成绩呈正相关,理论考试成绩越好, OSCE能力测试成绩越高。

3 讨论

3.1 能力强化培训对提高护生临床能力有显著的促进作用从表中可以看到,实验组护生在培训后,乃至实习结束后,综合实际工作能力明显高于对照组,说明该教学模式对促进综合实践能力形成是有效的。实习后,无论实验组或对照组,临床综合能力均有所提高,说明传统实习对护生的临床综合实践能力形成也有确实可靠的促进作用。

3.1.1 知识应用能力明显提高 表现为护生对理论知识的识别、理解能力提高,主动学习应用知识解决问题的能力提高,有效地促进了课堂知识的迁移和专业知识体系的构建。在教学中看到护生在完成课堂学习进入临床实践后表现出不同程度的应用知识解决问题的能力不足,如知识辨识能力、应用能力、综合创新能力方面的不足。其主要原因:①缺乏实际动手实践的过程,知识不能完全内化为能力;②护生的知识体系和思维结构长期受教材编排结构的影响而形成定势,面对实际问题时护生一时无法适应和调整,导致知识理解和应用的困难;③一些护生由于生活阅历及环境简单优越,导致基本能力和素质较差;④课堂理论知识学习和掌握不扎实,使一些护生在结束理论学习后,并没有形成较科学合理的基础的医学和护理学知识体系及思维模式,导致其临床实践能力不强。学习不是由教师把知识简单地传递给护生,而是护生自己构建知识的过程,护生不是简单被动地接收信息,而是主动地建构知识的意义,这种建构是无法由他人代替的[7]。针对上述原因建立了“能力教学模式=工作过程系统化课程模式+DACUM+行为导向教学法”的能力教学模式,帮助护生在符合真实工作场景和程序的环境下重新系统地组合及调整知识,并应用行为导向情景教学方法,模拟真实临床实践场景过程调控,帮助护生了解和熟悉了实际工作境况,在实际工作过程的引导和教师全程伴随的引导下,促进了护生重新调整组合理论知识,动手实践,促进了对知识的认知、理解和应用,实现护生主动用心、用手、用脑进行自主学习,亲临实践和自主感悟,避免了等待能力自然转化的分散、漫长过程,促进能力形成,缩短了“学徒期”。陌生的工作场景及任务给护生带来的失败和挫折的体验,可比较强烈地刺激护生的求知欲和自主解决问题的激情,促使护生在生动的社会实践中对书本知识进行再理解、再认识。在应用知识为病人解决实际问题的过程中,护生们辨识和验证了理论知识,并获得成功的喜悦,受到了鼓舞,提高了学习兴趣和主动性,理解了知识的发现及形成过程,利于构建自身的知识体系,同时,也激发了他们学习的愿望和主动行为的信心,对其综合能力和心理品质的形成有积极的促进作用。3.1.2 沟通能力显著提高 研究结果显示,实验组护生沟通能力在培训后和实习后均高于对照组,说明该能力训练模式,对沟通能力具有明显的促进作用。其中,礼仪性沟通能力提高较治疗性沟通的提高更加显著。教学过程中发现护生沟通存在的主要问题及原因:①沟通基本素质不高,主要表现为礼仪性沟通表现不佳,非语言沟通技巧较差,这可能与护生缺乏系统的规范的礼仪训练及简单的生活阅历有关。②沟通概念不清,目标不明确,尤其治疗性沟通。③沟通角色不清晰甚至混淆。一些年轻护生幼稚、自我中心的心理弱点成为沟通的严重障碍。④沟通时思路狭窄、技巧匮乏,时机和层次把握不恰当,导致护患沟通情景尴尬、生硬,病人不信任、不理解、不合作、不行动或错误行动。⑤业务知识基础不扎实,导致沟通障碍。⑥不理解医院医护、护患沟通的特点及技巧,沟通时抓不住重点及要点,影响沟通效果和效率。培训中礼仪性沟通与护生原有的生活阅历、经验、文化底蕴有更多的融合内容和结合点,应作为沟通能力首先突破的项目,从系统的礼仪培训开始进行培训,通过集体规范训练、角色扮演等让护生过好“微笑关”“称谓关”“问候关”“冷静关”,端正沟通角色和定位,为进一步的治疗沟通合作沟通奠定基础。治疗性沟通的培训,是在把握沟通规律的基础上以专业课程应用为内容,使护生认识到专业知识的严谨性、科学性和严肃性,他们认真主动地学习和理解专业理论知识,评估病人生活和健康背景,主动建立主导的护患关系,找准沟通切入点,正确应用沟通技巧和方式,有意识地控制评价沟通效果,使专业知识得以真正有效应用,沟通能力大幅度提升,得到了“病人”的肯定。

3.1.3 操作技能明显提高 表1、表2结果显示,该能力训练模式对护理操作技能提高具有明显的作用。操作技能不仅是简单的肢体操作技能,更是在医学和护理基础理论指导下的,解决病患具体问题的心智技能。培训活动过程中,根据技术操作和心智技能的形成规律,以解决病人问题为中心,正确应用理论知识,引导护生用心、用脑、用手进行操作,提高解决问题的能力。通过设计具体案例情景,让护生在实践中理解评估、计划、实施、评价的操作程序的合理性和必然性,边动手、边动脑,提高他们的操作和心智能力。经过培训的护生表现为,操作过程中更关注和明确操作的目的,主动去了解操作原理,有意识地去确定操作可能带来的改变,注意把握有效性,考虑舒适性,规避风险性,为将来的临床工作打好心智和思维的基础。

3.1.4 安全意识和防范能力明显提高 他评量表中可看到,安全意识明显提高,主要是由于安全的基础分明显低于其他项目, OSCE的测试也可看到相似结果。由于没有工作经历,且生活阅历简单,性格单纯幼稚,护生缺乏看待人的整体意识,没有体验过一个看似简单的干预措施对人体整体平衡的影响,只抱着满腔热情关注具体的、局部的操作过程,期待着理想的结果,很难预感到潜在的风险,实际工作中处于盲目冲动状态,即所谓“无知无畏”。经过培训,护生在老师设置的情景中,老师总要从操作的目的和禁忌证两个方面进行提问,训练他们整体的思维习惯,使护生体验到任何干预都是“双刃剑”的道理,拓宽了护生思考问题的范围,提高了工作过程中的安全防范意识和能力,使他们的业务能力和思维品质逐步成熟。

3.1.5 全面提高了实际工作能力,得到临床护士和病人的肯定

临床护理工作具有多样性、繁杂性、合作性的特点,护士为了完成工作,必须培养“眼观六路,耳听八方”的能力。该能力教学内容均是从病人需求和实际工作状况出发,教师必须引导护生,归纳总结,把凌乱的内容条理化、程序化,认识并掌握如何根据病情需要、处置方法、病人情况、班次职责等因素来合理安排和设计多项工作、主动与他人合作的方法,提高了工作效率,使护生的学习目的和方法,思维方式和行为方向,更贴近如何解决临床实践中的困惑和问题,使他们在综合应用知识、思维品质、观察分析判断和动手能力方面也有所进步。

在职业情感和态度方面,实验组护生有不同程度改变,但没有统计学意义,说明绝大部分护生具备良好职业情感,始终抱着“健康所系,性命相托”的神圣信念。实习后,甚至略低于实习前,分析原因主要是,受到临床工作中一些不良因素干扰,如目前临床工作中一些对病人及医疗行为过度防范的倾向,老师对一些问题不愿惹“麻烦”,对问题不评判、不分析,简单地去通知医生,缺乏专业荣誉感和价值感;临床工作中因护士配置不足,导致一些生活护理靠家属,护生也学会了一些“指挥家属”的不良习惯,等等,这些均影响了护生职业态度表达和职业能力的提高。

3.2 理论知识的掌握与能力形成密切相关 从表3可以看到,课堂知识的掌握与临床实际工作能力的形成有密切的相关性,且在培训过程中理论成绩考试好的护生同时还表现了更好的积极性、主动性和激情。说明课堂的系统学习和基础医学护理知识体系的建立是临床能力形成的基础。研究表明,扎实的理论基础知识,与知识及技能应用、思维品质、沟通技能相关。缺乏系统扎实的理论知识的护生,无法完成临床实践的学习,理论知识的考核结果与培训考核成绩呈正相关。可见,临床能力培训方法,无法代替一般的基础知识的学习,无法代替基本原则和基本的思维品质的建立,缺乏完整的基础知识,就无法进入高级阶段复杂知识和技能的学习,无法形成临床实际工作能力,能力培训也无法达到理想效果。

3.3 存在的问题 ①教学成本较高。教师对该教学法很感兴趣,对护生的进步和收获感到欣慰,并做出较高评价,但是导师及标准病人的培养是一个成本高,要求高的工作,对大批实习护生的能力培训需要探讨一种高效、低成本的方法。②由于教学成本较高,本课题只选择在实习下科前进行能力培训,为护生实践早期建立正确的学习方式和思路,缺乏实习全过程中的系统训练,势必影响其能力的形成进程和效果。计划在进一步提高临床带教老师能力训练能力后,进一步完善临床带教流程和模式,实现实习教学全过程的能力训练。③教学素材及能力模块的整体性和系统性需要更深入地研究和探讨,教材的设计和编写需要投入更多的人力物力。OSCE考题结果及难度梯度、均衡性有待进一步规范和建构。④不是每个护生都适合采取该教学方法,个别护生由于性格、心理素质、社会阅历、生活经历等方法的影响,不适应该教学方法,表现出焦虑、逃避、抵触的心理。一些护生因个人心理素质因素,在测试时表现紧张和角色转换不适应,不能完全表达实际的工作能力,对测试结果有一定干扰。

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Research on training mode of clinical ability of student nurses

Xue Yan(Second Hosp ital of Shanxi M edical U niversity,Shanxi 030001 China)

G642.44

C

10.3969/j.issn.100926493.2010.28.041

100926493(2010)10A22620204

薛燕(1963—),女,江苏人,护理部主任,主任护师,本科,从事护理管理和教学工作,工作单位:030001,山西医科大学第二医院。

2010204228;

2010209209)

(本文编辑 孙玉梅)