阑尾根部异常肿胀的病理分析及手术治疗

陈建发，陈引香，肖建秋，傅 明，朱文彬，冯巧智

(中国人民解放军第422中心医院普外科，广东 湛江 524009)

阑尾切除术中阑尾残端处理通常包括阑尾残端结扎加荷包包埋、不结扎残端直接荷包包埋和结扎残端不行荷包包埋[1]。但当阑尾根部出现异常肿胀时，以上常规阑尾残端处理方法将难以实施。1996年1月至2010年6月，我们应用浆肌层下剥除法处理异常肿胀阑尾根部62例，效果满意，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 1996年1月至2010年6月我院共实施阑尾切除术3258例，其中阑尾根部出现异常肿胀62例，男56例，女6例；年龄12-62岁，中位年龄23.6岁。阑尾根部直径1.2-2.5 cm，平均1.88 cm。

1.2 病理特点 62例患者中急性坏疽性阑尾炎27例，急性化脓性阑尾炎35例。其中16例于阑尾根部的阑尾腔内出现粪石堵塞。患者镜下呈弥漫性全层蜂窝组织炎，各层内有大量中性为主的炎性细胞浸润并伴明显充血水肿，形成大量大小不等的微小脓肿，血管内可出现血栓形成，部分标本阑尾全层坏死，组织崩解，大量中性粒细胞浸润。

1.3 手术方法[2]（1）选择切口、进腹、探查及处理阑尾系膜同常规阑尾切除术。（2）距阑尾根部1.0 cm处用电刀环行切开阑尾浆肌层，在阑尾黏膜下层向根部钝性游离阑尾黏膜至阑尾在盲肠壁的开口处（此时黏膜炎症轻、脆性小），用1#丝线结扎一道。距结扎线远端0.5 cm钳夹去除阑尾黏膜及阑尾。（3）电刀烧灼阑尾黏膜残端后，4#丝线间断缝合浆肌层。此后操作同常规阑尾切除术。术后禁食2-3 d，常规行输液抗炎治疗3-5 d。

2 结果

本组病例全部治愈，手术时间23-120 min，平均38.2 min；住院时间5-26 d，平均6.6 d。术后除2例出现切口感染外，无粪瘘、腹腔脓肿、残端出血等其他并发症发生。

3 讨论

由于病人全身情况、阑尾腔是否存在梗阻、阑尾炎感染细菌致病力强弱及数量不同[3]等原因，阑尾的病理改变和大体形态可能存在较大差异。少数阑尾炎病人可因阑尾根部的梗阻或炎症程度重、波及范围广等原因，出现阑尾根部异常肿胀。通常情况下阑尾外径一般为0.6-0.8 cm，此时阑尾根部的直径可达正常的2-4倍，平均达1.88 cm。阑尾根部出现异常肿胀多提示病理反应重，本组62例病人急性化脓性占35例，急性坏疽性占27例，且常出现根部粪石梗阻。盲肠壁也因阑尾炎症影响出现肿胀变硬变脆。因此，常规情况下阑尾残端处理的三种常用方法[1，4-6]，即阑尾根部结扎后荷包包埋入盲肠、阑尾根部荷包包埋入盲肠和阑尾根部结扎此时均难以实施。前两种方法因无法荷包包埋而难以完成；阑尾根部单纯结扎容易导致结扎线切割异常脆弱的组织或术后炎症消退后结扎线脱落可能出现粪瘘等严重的并发症。另外，常规阑尾残端处理方法也难以解决阑尾根部粪石梗阻。

阑尾壁的结构与胃肠结构相似，有黏膜层、黏膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层和浆膜[7]。受十二指肠溃疡旷置术[8]中沿黏膜下层的疏松间隙剥除胃窦部黏膜保留浆肌层的启发，我们自行设计了浆肌层下剥除法处理异常肿胀阑尾根部[9]。术中于距阑尾根部1.0 cm处用电刀环行切开阑尾浆肌层，在阑尾疏松黏膜下层向根部钝性游离阑尾黏膜至阑尾在盲肠壁的开口处。不但能解除阑尾腔近段可能存在的粪石等梗阻，完整切除阑尾黏膜防止残余黏膜分泌黏液，又可以保留长约1 cm阑尾浆肌层以作缝合，从而预防术后粪瘘、残端出血、腹腔脓肿等严重并发症发生。1996年1月至2010年6月我院共实施浆肌层下剥除法处理异常肿胀阑尾根部62例，疗效满意，未出现严重并发症，为处理异常肿胀无法荷包包埋的阑尾残端提供了一种可靠的手术方法。

[1]吴阶平,裘法祖,吴孟超,等.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1580-1581.

[2]陈建发,陈引香,肖建秋,等.浆肌层下剥除法处理异常肿胀阑尾根部46例体会[J].人民军医,2010,53(8):596.

[3]刘锦红.急性阑尾炎微生态学变化与病理变化的初步研究[J].中国微生物学杂志,2002,14(1):32-33.

[4]刘小仕,林 非,庾 霞.阑尾切除残端荷包缝合与单纯结扎的临床疗效评介[J].中国现代医学杂志,2009,19(6):910-911.

[5]饶正伟,胡守礼,牟永堂,等.阑尾炎手术治疗应注意的几个相关问题[J].中国当代医药,2009,16(9):153-154.

[6]贺绍全.急性重症阑尾炎切除术后粪瘘的预防[J].海南医学,2009,20(7):90-91.

[7]龚 印,张远林.浆膜下阑尾切除治疗系膜和盲肠壁内阑尾炎14例体会[J].海南医学,2009,20(10):98-99.

[8]黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集普通外科卷[M].北京:人民军医出版社,1996:280-282.

[9]陈建发,肖建秋,李轶辉,等.浆肌层下剥除法处理异常肿胀阑尾根部16例体会[J].中国实用外科,2001,21(12):733.