脑出血的治疗常规与护理措施

王旭玲

(费县方城中心卫生院,山东 费县 273406)

脑出血的治疗常规与护理措施

王旭玲

(费县方城中心卫生院,山东 费县 273406)

脑出血/治疗;护理学

1 病因

1.1 脑血管病变 动脉硬化、动脉瘤、动脉炎、淀粉样血管瘤、静脉血栓形成。

1.2 血液 抗凝因子增强、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少。

1.3 血流动力 高血压、偏头痛

1.4 其他 药物、酒精过度、肿瘤。

2 病理基础

脑血肿占位效应演进到组织破坏:中心坏死、周边缺血水肿、半暗带(一定时间内可逆)。脑水肿、颅高压 局部演进到全脑,血浆渗透压发展到血管源性,在发展到细胞毒性。脑水肿形成的有关因素:占位效应(压迫)、缺血、血肿成分的毒性作用(血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶)、血管及脑细胞损伤因子(自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如内皮素等)。脑脊液循环障碍。

3 治疗与护理

采取积极合理的治疗与护理,以挽救患者生命,减少神经功能残废程度并降低复发率。

3.1 密切观察病情变化

3.1.1 观察生命体征 体温:如发病迅速出现高热,系丘脑下部体温中枢受到损害,应给予物理降温,以减少脑的耗氧量,如体温逐渐升高并呈弛张热型,多系合并感染,如持续低热,为出血后吸收热的表现;如体温下降或不升,示病情危重。呼吸:若为潮式呼吸或不规则呼吸则提示病情危重。血压和脉搏:如血压、脉搏明显波动并持续在48h以上可能是下丘脑病变影响心脏所致,是危险征象。

3.1.2 意识与瞳孔改变 昏迷快而深说明出血量大,浅昏迷者说明出血量少,昏迷进行性加重,双侧瞳孔不等大,多为颅内压增高表现,有随时发生脑疝的可能。

3.1.3 肢体瘫痪情况内囊出血,多有三偏征(病灶对侧出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍),脑桥出血多为四肢瘫痪,小脑出血无明显肢体瘫痪。

3.1.4 观察有无再出血 如患者意识障碍程度加重,压眶反射消失,瞳孔与由缩小转为散大,血压增高,脉搏徐缓,呼吸不规则,应考虑有再出血。

3.1.5 观察呕吐物 脑出血患者多有剧烈而频繁呕吐,应观察呕吐的次数、量、性质,以协助诊治。

3.2 选择适当的治疗措施

3.2.1 外科治疗:脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益,应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期(发病后6～24h内)进行。

3.2.2 内科治疗 1)水电解质平衡和营养:病后每日入液量可按尿液加500ml计算,如有高热、多汗、呕吐或腹泻者,可适当增加入液量。维持中心静脉压5～12mmHg或肺内压在10～14mmHg水平。注意防止低钠血症,以免加重脑水肿。每日补钠50～70mmol/L,补钾 40～50mmol/L,糖类13.5～18g。2)控制脑水肿,降低颅内压:脑出血后脑水肿约在48h之后达到高峰,维持3～5d逐渐消退,可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要原因。3)控制高血压:脑出血后血压升高是对颅内压(ICP)增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应,当ICP下降时血压也会随之下降,因此通常可不使用降压药特别是注射利血平等强降压药;应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。

3.3 急性期护理措施

3.3.1 应保持安静的环境,让患者卧床休息,减少探视。脑实质出血往往出血量大而致昏迷瘫痪,此类患者多被抬入病房,大小便失禁、神志不清,陪护家属紧张。护士此时应动作敏捷,立即铺好清洁平整的床铺,铺好橡胶单和中单,撤去患者污染的衣裤,清洁皮肤,更换宽松肥大的内衣,将患者安置在床位上,头部抬高 15～30°角,以减少脑部充血。昏迷者头部偏向一侧,尽量减少头部的活动。对于出血量小、意识障碍较轻的患者,尤其是蛛网膜下腔出血的患者要做好有关疾病知识的宣教,绝对卧床休息,避免情绪激动,以防再度出血。

3.3.2 迅速建立静脉通道,必要时行深静脉置管术,以保证药物及时输入体内。20%甘露醇需在30min内滴完,而其他液体滴入速度不可过快,以防颅内压突然增高,以40～50滴/min为宜。改善脑缺氧,保护脑细胞,视病情给予持续吸氧2L/min。注意保持呼吸道通畅,及时清除口鼻喉头及其器官分泌物,必要时行吸痰器吸痰。对于气管切开术患者按气管切开术后护理常规做好护理。

3.3.3 密切观察生命体征,及时报告病情,防止脑疝的发生。瞳孔、体温、心率、呼吸、血压的变化是反映病情严重、预后及治疗的可靠指证,是判断早期脑疝的重要征象。瞳孔要观察其大小、对光反应、两侧是否等圆等大,若双侧不等大,且其中一侧光反应不灵敏,或双侧明显缩小,光反应迟钝,应高度警惕早期脑疝。血压剧升,表示可能有颅内高压。血压持续上升,脉搏变慢有力,呼吸由浅入深,体温升高至39℃或体温偏低,应警惕早期脑疝,需快速脱水降压,过高的血压可引起脑再度出血,而在用降压药时,要注意血压不可降得过低,以防脑供血减少,需密切观察,注意血压维持在 20～25/11.5～13kPa之间,并准确记录24h出入量,以防水电解质紊乱。保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧,使动脉血氧饱和度维持在90%以上,保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血者,宜禁食24～48h,然后酌情安放胃管。

3.3.4 有大小便功能障碍者,给予双腔尿管导尿,并连接一次性引流袋。每日尿道口及尿道口处2cm的尿管用0.9%生理盐水擦洗,0.05%碘伏消毒2次/d,每日更换引流袋一个,,以形成封闭无菌管道系统,防止泌尿系统感染。尿道视情况每10～20d更换一次,如出现尿液混浊、可疑感染或已感染,与医生联系给予抗生素治疗,并将尿管拔出,重新更换插入尿管。遵医嘱补充足够的液体及进水量,以达到尿泡“自净”的作用。同时注意膀胱功能的锻炼,在急性期运用甘露醇时,因大多老年患者尿道口松弛,尿液滴出后宜一小时放尿一次,停用甘露醇后2～4h房尿一次。患者平卧时臀下垫一尿布垫,要及时清除肛周大便,肛周涂石蜡油。3d无大便者,给予及时通便,禁用灌肠,可用开塞露。对于清醒患者,嘱其勿用力大便,多食蔬菜水果,按摩腹部,催进肠蠕动,利于排便。并注意观察大便的颜色,有咖啡样便,则提示有上消化道出血,应及时报告医生。

3.3.5 做好皮肤及口腔的护理。保持床铺平整、清洁、干燥。对昏迷患者及躯体移动障碍的患者,每2h或根据病情给予翻身一次。翻身时要把握好技巧,需先将患者轻轻抬起,再进行体位的更换,切忌拖、拉、推。侧卧位时注意膝关节处、肩膀处、足部的舒适度,必要时两膝及两足间垫小软枕,肩膀也要处于舒适位。并注意肢体功能位的摆放。同时皮肤的清洁也是关键,每天用温热水为患者擦脸,擦洗臀部和泡脚。加强护理人员的工作责任心,值班交接清楚,尤其要注意床头定接班的质量,减少皮肤损伤的危险。对禁食或鼻饲胃管的患者,每日用“一枝黄花液”进行口腔护理2次,去除异味、清洁口腔,防止口腔感染。对于张口呼吸者,用湿纱布遮盖,口唇干燥涂石蜡油。

3.3.6 防止坠积性肺炎的发生。限制陪探视人员,每日紫外线消毒病房一次,呼吸道给予雾化吸入,每日一次,同时进行翻身叩背,以“空心拳”自下而上进行叩背,便于痰液的吸入和排出,遵医嘱合理使用抗生素。

恢复期:1)治疗治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复,改善脑功能,减少后遗症以及预防复发。(1)功能锻炼:轻度脑出血或重症者病情好转后,应及时进行瘫痪肢体的被活动和按摩,每日2～3次,每日15min左右,活动量应由小到大,由我创活动,逐步做起、站立及扶持行走。对语言障碍,要练习发音与讲话。当肌肉恢复到一定程度时,可进行生活功能及职业功能的练习,以逐步恢复生活能力及劳动能力。(2)药物治疗:可选用促进神经代谢药物,如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等,也可选用活血化瘀、益气通络、滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。(3)理疗、体疗及针灸。

2 )护理:脑实质出血并昏迷者和蛛网膜下腔出血的患者,对自身的疾病,特别是面对身体出现的偏瘫、失语等功能障碍,往往不能接受,出现了悲观、恐惧、厌世的不良情绪。此时护士应给予极大的鼓励,树立起战胜疾病的信心。护士应耐心的讲解有关疾病的知识及注意事项,取得患者的合作,并循序渐进地进行语言和肢体康复训练。针对每个患者的病情,通过图谱、讲解、示范、活动,结合理疗、针灸、推拿、按摩,制定个人康复训练计划,帮助患者促进其功能的早日恢复。在出院前对家属也要进行护理技巧和康复技巧的训练,以保证患者得到连贯的护理。

3 )脑出血患者的康复指导:脑出血患者多有不同程度的偏瘫或失语等神经功能障碍,恢复期主要帮助患者进行功能训练。应让患者明白,通过训练功能可逐步改善,已取得其合作。同时,向家属介绍训练方法,以便出院后坚持训练。具体方法是:按摩和被动活动瘫痪肢体,以促进血液循环,预防和减轻肌肉挛缩,维持关节及韧带活动度。按摩痉挛性肢体手法要轻,以降低神经肌肉兴奋性,使痉挛的肌肉放松。对弛缓性瘫痪按摩手法应适当加重,以刺激神经活动兴奋性。每次按摩5～10min,每日2次。肢体被动活动时,要按关节活动的方向和范围做被动活动,一般先活动大关节,再活动小关节,浮动从小到大。痉挛性瘫痪肢体活动要缓慢,弛缓性瘫痪肢体无过度牵连,以防肌肉和关节损伤。肌力在Ⅱ级以下者,应鼓励患者自己活动。瘫痪肢体功能训练是,指导患者用意念对患肢发出冲动,使瘫痪肢体的肌肉收缩。反复训练,促进神经传导功能恢复,达到上肢可举起,下肢可站立和行走。为提高生活处理能力,可指导患者用健肢替代患肢的方法,如右侧肢体瘫痪时,可练习用左手吃饭、写字、取物;穿上衣时先穿患肢再穿健肢,脱衣则相反。训练患者用一只手穿脱鞋、袜、衣裤,使用拐杖及习步车辅助步行等。失语患者,应进行语言训练,从单字、单词发音,再到讲短句、短语。

4 )对脑出血患者的出院指导:1)避免情绪激动,保持心情舒畅。2)饮食清淡,多吃含水分、含纤维的食物,多食蔬菜、水果,忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3)生活要有规律,养成定时排便的习惯,切忌大便时用力过度和憋气。4)避免重体力劳动,坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼,注意劳逸结合。5)康复训练过程艰苦而漫长(一般1～3年,长者终生伴随),信心、耐心、恒心,应在康复医生指导下循序渐进,持之以恒。6)定期测量血压、复查病情,及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高血脂症、冠心症等。

R743.34

A

1008-4118(2010)01-0081-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.56

2009-11-07