滥用抗菌药物的主要原因及其危害

褚金华

(江汉油田总医院药学部,湖北 潜江 433124)

滥用抗菌药物的主要原因及其危害

褚金华

(江汉油田总医院药学部,湖北 潜江 433124)

抗生素;治疗应用;滥用原因

自1941年青霉素以来,拯救了成千上万的生命,抗生素对人类的贡献使得抗菌药物迅速发展,目前应用于临床的已有200余种,在临床应用中取得了惊人的效果,使人的寿命延长了20～40年[1,2],抗菌药物在人类同疾病的斗争史上做出了卓越的贡献。由于抗菌药物在临床治疗疾病上产生的奇迹以及低毒性这一优点,使得很多临床医师把抗菌药物当成了灵丹妙药,在临床上广泛应用,从而出现了抗生素的滥用现象。现将抗菌滥用的原因及危害分析如下。

1 抗菌药物滥用的主要原因

抗菌药物的滥用,一方面,由于我国不同于欧美等发达国家,他们对抗菌药物的使用有严格的限制,在美国买一瓶抗生素很难,必须经过严格程序;另一方面我国也不同于非洲等国家,由于经济原因,这些国家使用的多为低端的产品。而我国由于城乡的二元结构和其他原因,使得在农村基层医疗机构使用低端抗菌药物和城市医疗机构使用高档抗菌药物同时存在。这使得我国的情况更为复杂和严峻。其主要有如下原因:1)医生对抗生素的认识不足。由于抗菌药物的低毒、有效,长期以来,基层医院许多医师一直把抗菌药物当作消炎药对待。其实不然,抗菌药物所能抑制和杀死的只是细菌,对于其它因素像病毒引起的感染,是不起作用的,比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的,临床上使用抗菌药物的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强,抗菌药物的效力降低甚至丧失,最终导致人类无药可用;在微观上会对患者的身体造成药源性损害,由于人体内部有许多菌群,正常情况下他们相互制约,形成一种平衡,抗菌药物的使用就可能对某些有益菌群造成破坏,使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。据资料显示,我国每年有20万人死于“药源性疾病”,其中 40%死于药物滥用[3～5]。另外,临床医师缺乏正确的抗菌药物知识;获取最新药物信息的意识和能力不强,接受新的药物知识和信息存在明显的滞后现象。存在主观用药太多,经验性或臆断性用药太多,尤其是基层临床医师信息获取困难,误导的药品信息却通过各种渠道影响医师,使之缺乏全面的药学知识等,这是导致错误使用抗菌药物的重要原因[3]。2)患者认识上的错误。与医师一样,长期以来,人们已经习惯了把抗菌药物当作家庭的常备药,稍微有些头疼发热,就服上一些。如果有人得了感冒去医院就诊,而医师没有给他开药,他会认为这个医师不合格,人病了怎么能不吃药呢?其实,对于普通感冒,标准的治疗方法是:多休息、多饮水,只有出现一些发热、发炎等症状时才需要考虑用一些解热镇痛药或抗感染药;而有一些患者主动要求用好药、贵药,更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。患者自己随意购买也是造成当前抗菌药物使用混乱的重要因素。因为在医院取药价格比市场要高一些,许多患者仅凭对医学知识一知半解和对药品宣传广告盲目信任,直接到药店购买。特别是“平价药店”的出现,更增加了群众自发购买药品的积极性。有的患者“久病成医”凭经验用药,有的甚至将处方长期保留反复使用。专家指出,这种盲目的自己购药行为容易导致“因病购药,因药致病”的恶性循环。3)药品生产企业的促销作用。因利益的驱动,使生产抗菌药物的企业想方设法推销药品,因此市场竞争非常激烈,可是在我国的医药市场中,医院就像一个巨大的“垄断销售机器”,没人能撼动它。药品经销商为了打入医院销售体系,就必须提高药品价格,以便能分摊出利润空间去做广告和支付庞大的推销队伍的费用,结果是价格越高的药,越容易占领市场。畸形市场造就了恶性的竞争者。有资料显示,我国药品生产企业已从20年前的500家猛增到7000多家,这些企业中拥有自主药品知识产权的只有3%[5]。目前不少所谓的“新药”、“特药”,从研发到推广都是“利润导向型”。“在全国兴起的各种小型‘医药公司',许多注重的都是短期效应,看准一种药品的疗效和市场有前景,就迅速投产,其实研制成本极低,然后尽量定高价,用高回扣率的办法挤进医院。”医院为了生存也不加限制地追求利之间。这样厂家、商家、医院和患者形成了一种“合谋”,很大程度上说,抗菌药物滥用现象在我国如此严重,就是这种“合谋”的产物[6]。从这里我们可以看出,合理用药不仅仅是医学问题,而是复杂的系统工程,它不仅涉及政府、卫生、文化、教育、农牧业等行业的政策与管理,也涉及政府多部门、多机构的职能和工作,涉及多方面的利益,单凭少数部门、少数专家的力量是远远不够的,需要政府各部门的协调配合、共同努力、互相协作才能得以实现。

2 滥用抗菌药物的主要危害

抗菌药物对人类的健康的贡献是巨大的,然而,抗菌药物却是一把双刃剑,一旦被滥用,它不仅不利于人的健康,而且还会给人的身体带来严重的伤害。目前抗菌药物的滥用比较普遍。世界卫生组织指出,全球因感染造成的死亡病例中,呼吸道疾病、感染性腹泻、麻疹、艾滋病、结核病占85%以上,引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性几乎是100%[3],这也是最近肺结核在世界一些国家死灰复燃的原因之一。药物学博士杜文民指出:我国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一。并有资料显示住院患者的抗菌药物使用率高达79%[4],基层医院的比例更高,远远高于30%的国际水平[1]。1985年,WHO合理用药专家委员会提出药物合理应用的定义是“患者所用药物适合其临床需要,所用剂量及疗程符合患者个体情况,所耗经费对患者和社会均属最低。”根据这一定义,临床合理用药必须满足有效、安全、适当和经济这四个原则。这里的有效指药物治疗需要获得预期效果;安全指药物治疗的不良反应尽可能最小,即用药效果风险比较小;适当则包括个体化地确定所用药物及用药剂量、疗程和给药途径等;经济主要指用尽可能低的医药费用支出取得尽可能高的治疗效果,强调临床治疗效果与费用的相对关系。

2.1 滥用抗菌药物对人体的危害 抗菌药物的滥用有以下四大危害:1)耐药性。在青霉素刚刚应用于临床之后几年,临床医师就发现一些细菌产生耐药性。随着大量抗菌药物临床应用,抗菌药物耐药性问题就像滚雪球一样严重的影响临床医疗和患者安全。自20世纪70年代以来,细菌耐药性问题日趋严重。很多抗菌药物不仅被用于人体,同时也被广泛地用于动物。动物使用药物抗菌治疗和预防细菌感染性疾病外,还可作为饲料添加剂以增加饲料利用率和加快动物的生长。这样,动物也不可避免地出现了对耐药细菌的选择性,而动物的传染性病菌或肠道细菌的耐药基因可以通过直接或间接食用肉类传递给人体,这些耐药菌既可以在人体内定植,也可以将其耐药基因传递给人体,造成动物细菌耐药的增加和对人体传播疾病的危险。例如对多种药物产生耐药性的结核病菌不再局限于某个国家和地区,每年都会使数以万计的患者死亡[2]。2)毒副反应。一些药物具有耳毒性或肾毒性、肝毒性,如耳毒性药物使用不当,造药物继发性耳聋。一些药物会造成血系统的影响,还有一些药物可能影响儿童骨骼、牙齿的生长发育。妊娠期和哺乳期使用抗菌药物有可能对胎儿和婴儿产生不良影响。3)菌群失调、二重感染和院内感染。长期使用广谱抗生素和联合使用抗生素可能造成人体正常菌群的失调,引发二重感染或霉菌感染。也是造成院内感染的主要因素之一。4)引起人体的变态反应。如青霉素、链霉素、磺胺等可引起人体的变态反应,如处理不当,会危及患者的生命。

2.2 资源有限,研发费用昂贵 抗菌药物在大体分类上(包括抗真菌药在内)一般分十三类左右,近年来,虽然各国抗菌药物研发力度都很大,但是仍然没有摆脱目前的药物分类范围,而且,一个可以在临床上使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上,周期一般需要10年,而一代耐药菌的产生只要2年。所以抗菌药物的研制速度远远低于耐药细菌的发展速度。如不正确合理应用,发生耐药导致疗效下降,会造成巨大的经济损失。

2.3 后抗菌药物时代可能会到来 药物学博士杜文民先生指出“再继续滥用抗生素的话,我们迟早要自食恶果,我国可能率先进入‘后抗菌药物时代'””有美国的专家警告说,到2010年,世界上有效的抗菌药物将有可能用完,在开发出对付“超级病菌”的新药之前,人类可能有至少5年的时间无药可用。据预测,2010年至2015年将是人类“最容易受攻击的时间段”,届时“超级病菌”给人类造成的损失将达到顶峰。因此,现有的医药资源如果再不加以保护,继续无序使用的话,后抗生素时代真的到来了,遭受苦难的还是人类自己。

3 解决当前医院抗菌药物不合理应用的建议

在贯彻执行中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》同时还应进行以下几项工作。

3.1 加快医疗体制改革 通过立法来推进这一制定、贯彻抗菌药物使用临床监管的相关规定。要改变卫生行业“以药养医,以医养防”现象。要通过立法,加强政府的医疗卫生财政收入。制定社会医疗保障法,用法律规范医药服务的需方、供方、保方三者的责任和行为,推进医疗保障体系的建立和完善。对于医疗服务的供方,要严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格,医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同对其进行规范化管理。

3.2 建立全国细菌耐药监测网络 定期检测与发布常见病原菌耐药的变化趋势和抗菌药物临床应用情况,随时了解存在的问题,指导医师合理用药,同时通过建立全国细菌耐药监测网络及时掌握细菌耐药发展变化及抗菌药物敏感性的变化,加强抗菌药再评价和药物不良反应监测工作,加强药物不良反应监测网络的建设,建立抗菌药物耐药监测体系。根据结果及时调整修订《抗菌药物临床应用指导原则》。

3.3 提高医务人员对使用抗菌药物的认识 重点培训医疗机构和患者对药物不良反应的认识,树立防范意识,抗菌药物的合理应用是一个复杂的系统过程,不仅在选择药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程等方面要重视,而且要与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜,有效的控制感染,同时又要防止人体内菌群失调,减少药物不良反应与细菌耐药性的产生。这需要各级卫生行政部门及时开展对医务人员的全面培训,使之更科学、合理地使用抗菌药物。

[1] 罗学绵,肖小炜.江汉油田矿区诊所使用抗生素的现状调查[J].医学信息,2007,20(6):997-998.

[2] 周宏梅.医院药师对防止抗菌药物滥用抗生素责无旁贷[J].药事组织,2004,7:25.

[3] 蔡浩东.药源性肝损害[J].药物不良反应杂志,2003,2(10):101-106.

[4] 严江,褚金华.本院近年应用抗生素现状[J].长江大学学报◦医学版,2009,22(3):23-24.

[5] 王顺年.临床合理用药指南[M].北京:人民军区出版社,2006:26-28.

[6] 耿旦,黄祖贵.我院2003年至2005年抗感染药物利用分析[J].中国药房,2006,17(1):1313-1315.

R987.1

A

1008-4118(2010)01-0093-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.63

2009-11-06