乳腺癌患者腋窝levelⅢ组淋巴结研究进展

石 枫

(菏泽医学专科学校;山东 菏泽 274030)

乳腺癌患者腋窝levelⅢ组淋巴结研究进展

石 枫①

(菏泽医学专科学校;山东 菏泽 274030)

乳腺癌/发展趋势;淋巴结转移

乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤之一,发病率位居女性恶性肿瘤之首,每年全世界大约有130万人被诊断为乳腺癌,有约40万人死于该病[1]。乳腺癌转移是导致乳腺癌患者死亡的主要因素。乳腺癌的淋巴结转移途径中腋窝淋巴结转移是最常见的,约占75%左右[2]。腋窝淋巴结以胸小肌为标志分为3组(level):腋窝levelⅠ组淋巴结又称腋下群,是指位于胸小肌下缘的所有淋巴结;腋窝levelⅡ组淋巴结又称中群,包括胸小肌深面和胸大、小肌之间的淋巴结;腋窝levelⅢ组淋巴结是指位于胸小肌上缘的淋巴结,即锁骨下淋巴结[1]。腋窝levelⅢ组淋巴结是乳腺癌细胞从腋窝淋巴道进入血道进而发生转移的最后一道屏障,腋窝levelⅢ组淋巴结如果受累,提示锁骨上淋巴结转移的可能性很大,也预示可能已有血行转移[3]。随着临床医学的发展,对乳腺癌患者腋窝levelⅢ组淋巴结的研究越来越受到人们的重视。现将近年来的研究进展综述如下。

1 腋窝levelⅢ组淋巴结的清扫

部分腋窝淋巴结清除术可能会遗漏隐匿转移的淋巴结,导致错误分期,影响术后治疗的实施,使局部复发率增加[4]。乳腺癌根治术对腋窝淋巴结清扫彻底,但不能保留胸大肌,术后可能会影响创口皮瓣愈合,对胸部外形及上肢的功能也会有影响。乳腺癌改良根治术可以保留胸大肌之功能,但对腋窝淋巴结特别是腋窝levelⅢ组淋巴结的清扫不彻底,影响了疗效。对乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术,手术中清扫腋窝levelⅢ组淋巴结需要一定的技巧和经验,否则无法保证腋淋巴结清扫的彻底性。目前临床上常用的显露锁骨下区域清扫腋窝levelⅢ组腋淋巴结的方法有两种:一种是“胸大、小肌牵开法”,另一种是“胸大肌劈开法”(kodama法)。

1.1 胸大、小肌牵开法清扫腋窝levelⅢ组淋巴结 该方法通过充分牵开胸大、小肌,显露锁骨下区域来清扫腋窝levelⅢ组淋巴结。乳腺癌改良根治术游离皮瓣后,自胸骨旁由内向外,将乳腺及胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离至胸大肌外缘,显露胸大、小肌间隙[5]。将胸大肌向前内侧牵引,将胸小肌向外下方牵引,充分显露腋窝levelⅢ组区域,清扫腋窝levelⅢ组淋巴结,并将游离的腋窝levelⅢ组区域的淋巴脂肪组织自胸小肌后方牵出[6]。

1.2 胸大肌劈开法清扫腋窝levelⅢ组淋巴结 该方法最早由日本医生Kodama Hiroshi于1978年创立并提倡[7]。在乳腺癌改良根治术游离皮瓣后,从胸骨旁开始自内向外,将乳腺连同胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离至胸大肌外缘后,找到胸大肌锁骨部与胸肋部之间的胸大肌间沟,沿肌纤维方向分开并向上下方分别拉开胸大肌锁骨部和胸肋部,充分显露胸大小肌间淋巴组织、锁骨下区。清扫胸大、小肌间脂肪淋巴组织后,紧靠喙突止点处将胸小肌切断而不切除胸小肌,将胸小肌断端向前下方牵开,沿腋静脉自内向外依次清扫腋窝淋巴结。清扫完毕,缝合胸大肌与胸小肌[8]或不缝合分开的胸大肌与胸小肌[7]。此法,同时能扩大手术视野,清晰显露并彻底清扫腋窝levelⅢ组淋巴结[9],也有利于扫清腋上组、腋中组淋巴结,从而满足全腋窝淋巴结清扫的需要[10]。

2 腋窝levelⅢ组淋巴结转移

大多数腋窝淋巴结转移遵循Ⅰ组→Ⅱ组→Ⅲ组的规律,Veronesi等报道96.2%的患者遵循此规律[11],王晓亮[12]等报道为93.55%。然而腋窝淋巴结转移的情况又是多种多样的,部分患者可能会发生跳跃式转移[13],陈侃等报道6.4%乳腺癌患者出现跳跃式转移[3]。王晓亮[12]等报道在62例有腋窝淋巴结转移的乳腺癌的患者中发现1例单纯腋窝levelⅢ组淋巴结转移。Boova等[14]在80例有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者中发现两例单纯腋窝levelⅢ组淋巴结转移。Pigott等[15]报道在72例有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者中有25%的淋巴结转移局限在腋窝levelⅡ、levelⅢ组淋巴结。Gaglia[16]对跳跃式转移的分析结果是19.2%。Voss等[17]报道:Ⅲ期乳腺癌患者腋窝levelⅢ组淋巴结转移率高;也有作者报道即使是微浸润性导管原位癌仍有可能发生腋窝levelⅢ组淋巴结转移[18]。惠锐[19]研究结果显示:当腋窝淋巴结转移为1～3个时,腋窝levelⅢ组淋巴结转移率为 3.0%;4～9个时,腋窝levelⅢ组淋巴结转移率为20.0%;≥10个时,80.7%有腋窝levelⅢ组淋巴结的转移。

现在临床上对于腋窝淋巴结多行不完全淋巴结清扫术或前哨淋巴结切除术。Bowers等[20]报道了一例肿瘤位于右内上象限的乳腺癌患者,其前哨淋巴结出现在腋窝levelⅢ组淋巴结处,提示为了准确分期,调查所有有潜在转移可能的地方是重要的,而不完全淋巴结清扫术或前哨淋巴结切除术可能会遗漏隐匿转移的淋巴结,致使局部复发率增加[21],跳跃式转移的存在决定了完全腋窝淋巴结清除的必要性。如仅行腋窝levelⅠ组或腋窝levelⅠ、Ⅱ组淋巴结清扫,将会有部分腋窝levelⅢ组淋巴结阳性患者不能被发现,在治疗上也将会因为不了解腋窝levelⅢ组淋巴结的转移情况而低估腋窝淋巴结的转移状态[22],这可能会直接影响术后治疗,因为腋窝levelⅢ组淋巴结转移阳性是乳腺癌术后放疗的指征[23]。

3 腋窝levelⅢ组淋巴结清扫与预后

乳腺癌腋窝levelⅢ组淋巴结清扫的目的是指导术后辅助治疗,获得预后信息。乳腺癌患者伴有腋窝levelⅢ组淋巴结转移时远处转移率明显增高,预后较差,有作者报道腋窝levelⅢ组淋巴结阳性患者的远处转移率为62.2%[3]。李树玲报道腋窝levelⅢ组淋巴结阳性患者的5年生存率为31%[24],林志武等报道为33.34%[25],陈侃等报道为48.89%[3]。Blancas等[26]报道腋窝淋巴结清扫过少是患者不良预后的影响因素。以上研究表明,乳腺癌腋窝levelⅢ组淋巴结的转移与患者的预后密切相关,腋窝levelⅢ组淋巴结清扫有利于准确预测预后[27]。有作者报道17.7%的腋窝levelⅢ组淋巴结阳性的患者如果不行腋窝levelⅢ组淋巴结清扫,就很有可能失去术后放疗的机会,使术后局部复发的机会增加[3]。

4 前景及展望

乳腺癌患者腋窝levelⅢ组淋巴结清扫可以为我们提供乳腺癌患者的更加精确的病理信息,这对于预测预后,制定合理的个体化治疗方案、降低复发及转移、提高患者的生存率是极其有帮助的。相信随着对乳腺癌转移相关机理的进一步阐明和对腋窝levelⅢ组淋巴结转移研究的逐渐深入,应用敏感性、特异性更高的方法并扩大样本量进行随访,乳腺癌腋窝levelⅢ组淋巴结转移的临床意义将进一步得以阐明,此项研究必将在乳腺癌的临床诊断和治疗中发挥更大的作用。

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R737.9;R322.2+7

A

1008-4118(2010)01-0090-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.61

石枫(1980-),男,山东菏泽人,助教,硕士研究生,研究方向为乳腺癌的诊断与治疗。

2009-12-14