危重症监护室患者PICC置管术护理探讨

张艳,徐志钦

(菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274000;沧州医学高等专科学校,河北 沧洲 061000)

危重症监护室患者PICC置管术护理探讨

张艳,徐志钦

(菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274000;沧州医学高等专科学校,河北 沧洲 061000)

PICC/护理;重症监护

外周穿刺中心静脉置管术(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC),是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺,将导管插入并使其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管置入术。PICC免除了患者多次静脉穿刺及输注高渗刺激性强的药物时的痛苦、穿刺成功率高、无需局部麻醉、缝针、创伤小。自2008年2月至 2009年 8月止,在危重症室护理了62例中心静脉导管置管的患者。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组为大手术后入住重症监护病房的62例中心静脉导管置管术患者,出院后继续留置导管2例。男性37例,女性25例,年龄14～84岁。

2 护理

2.1 置管前护理

2.1.1 用物准备 BD公司的PICC导管套装、无菌手套、碘伏、酒精、生理盐水 、20 ml注射器 、透明敷料、脱敏胶布。

2.1.2 心理护理 护士向患者或家属介绍PICC管的特点及置管的优点。根据患者的病情,适时做好心理护理,解除患者的疑虑。讲明置管的重要性,置管的操作方法,可能发生的情况以及在操作过程中需患者配合的要点,取得患者的充分配合,并与其签订穿刺同意书。

2.1.3 护理人员 操作人员收集患者基础资料,包括的病情、身体状况、血管情况、穿刺部位皮肤情况。洗手、戴口罩、帽子。

2.1.4 环境要求 操作环境符合无菌操作要求:清洁、宽敞、明亮。

2.2 置管方法 整个操作过程要有高度的责任心,严格无菌操作规程。严格按“PICC操作程序”进行操作。选择好穿刺血管,首选静脉:贵要静脉,其管径粗,解剖结构直,静脉瓣少。次选静脉:肘正中静脉。末选静脉:头静脉,虽表浅,暴露良好,但管径前粗后细,有属支,静脉瓣相对较多。常规用三遍酒精、三遍碘伏皮肤消毒,范围是穿刺点上下 10 cm(直径 20 cm)两侧到臂缘,待干2 min。戴无菌手套,建立无菌区:按无菌方法打开穿刺包、PICC套件、20 ml注射器。打开PICC套装的内层无菌包装,打开一个连接器,将另一个连接器妥善保存。将3支注射器都充满无菌生理盐水,在患者手臂下铺无菌巾。预冲导管:使用注射器预冲导管、连接器和肝素帽。将导管浸于生理盐水中,并连接穿刺针,排气备用。测量导管置入长度:患者预穿刺侧手臂与身体成90°,测量自穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第三肋间。静脉穿刺:以一手固定皮肤,另一手持针穿刺,进针角度15～30°。穿刺见回血后将穿刺针与血管平行,继续推进1～2 mm,然后保持针芯位置,单独向前推进插管鞘,避免由于推进钢针造成血管壁穿透。确认套管针全部进入血管后,退出穿刺套管针芯,左手固定针栓,右手送PICC管,当导管进入预定长度后,拔出导丝,修正导管长度:保留体外5 cm导管便于安装连接器,用无菌剪刀导管,注意不要剪出斜面或毛碴。抽吸回血和冲管:用20 ml注射器抽10 ml无菌生理盐水,抽吸回血并冲洗导管以保持通畅,掰开可撕裂鞘,连接可来福正压接头或连接肝素帽。固定:将导管出皮肤逆血管方向盘绕一流畅的“S”弯,在穿刺点处垫以纱布,其上用透明黏膜固定,透明黏膜覆盖到连接器的翼形部分的一半,然后用抗过敏胶布以蝶形交叉固定连接器和肝素帽。确定位置:摄片确定位置。

2.3 置管后护理

2.3.1 穿刺记录 记录导管名称、置入长度、所穿刺部位、穿刺过程是否顺利、固定情况、X线检查结果、臂围、穿刺者姓名、穿刺日期。

2.3.2 穿刺部位的护理 PICC穿刺时使用无菌透明贴膜固定,便于观察导管及穿刺点、防止导管移动。PICC虽然置管成功率高,安全可靠,但其是一种介入性操作,为细菌入侵提供了门户[1]。为防止局部感染,透明贴膜原则上一天更换一次敷料,换药时观察穿刺点局部情况,如有无红肿、流脓出血,中心静脉导管的深度。如果患者敷料脱落、体液污染敷料等情况发生及时更换。换药时严格观察并记录导管刻度,自下向上小心拆除原有贴膜,避免牵动导管,严禁将导管体外部分移入体内。更换方法:用一只手稳定住导管,另一只手将敷料向穿刺点上方(由下至上)撕下,以防导管脱出。同时观察导管是否移位。不要向体内插入已脱出的导管。如果导管发生移位则导管的尖端不在位于指定的地点,敷料更换后报告医生以再次确定导管的位置。用胺而碘棉棍消毒三遍,硅胶管遇酒精会脆裂,不能用酒精消毒。从穿刺点向外做旋转运动,直径为6～8 cm,使穿刺点完全干燥。将无菌透明贴膜贴于穿刺点处,贴膜应覆盖穿刺点。穿刺后24 h内观察末梢循环情况、肢体有无肿胀、皮肤温度变化,麻木等知觉改变。在留置PICC导管一侧的臂部,不可扎血压带或止血带。睡眠时,注意不要压迫穿刺血管。

2.3.3 冲管与封管 每次静脉输液、给药后和静脉采血后必须立即冲洗导管,预防导管堵塞。冲洗方法:用碘伏或酒精棉球消毒肝素帽,注入10 ml生理盐水确认导管通畅,如无特殊需要,不可抽回血,以免发生导管堵塞。输血、抽血和输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用20 ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液。冲洗导管后要必须使用正压封管技术,以防止血液流入导管尖端,导致导管阻塞。封管方法:封管液的浓度是100 u/ml稀释肝素液,每12 h封管一次。在封管注射器内还有最后0.5ml封管液时,以边推注药液边退针的方法,拔除注射器的针头,封管后夹闭延长管系统以保证管内的正压。

2.3.4 常见问题的处理

2.3.4.1 回抽困难 可能的原因:1)没有使用正确冲洗导管的操作规程冲洗导管。2)在回抽时导管的末端的开口吸附到血管壁上。3)在体外部分或体内部分的导管发生打折。4)导管末端异位解决方法:1)检查导管的露出部分有无打折,或缝合点有无压迫,缝线可能会太紧而防碍血流。2)活动一下患者的胳膊、肩膀或头部,看改变位置后是否可以回抽。3)试着用20ml的注射器回抽一下。4)若回抽时仍有阻力,申请医嘱做胸透或造影检查,以确定导管的位置和状态。

2.3.4.2 导管堵塞 可能的原因:1)血块完全堵住导管腔。2)药物沉淀或脂肪沉积完全堵住导管腔。3)导管可能弯曲、盘绕或受损。

解决方法:1)尝试把血块吸出来。2)缓慢注入尿激酶,或依据“堵塞导管的再通”的有关要求使用相应的溶剂。对于发生导管堵塞患者可采用生理盐水20 ml加尿激酶10×104U缓慢静脉推注(如阻力较大,不可暴力推注),保留20 min,抽出后再静推回抽,如此反复[2]。(3)为患者行X线胸片检查或造影检查,确认导管的位置。

2.3.5 患者教育

2.3.5.1 保持局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时,及时请护士更换。

2.3.5.2 患者可从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼,但需避免使用这一侧手臂提过重的物体,不用这一侧手臂作引体向上、托哑铃等持重锻炼,并避免游泳等会浸泡无菌区的活动。

2.3.5.3 携带此管可以淋浴,但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处绕两至三圈,上下边缘用胶布贴紧。淋浴后检查贴膜下有无进水,如有进水应请护士更换贴膜。

2.3.5.4 出院后按护士嘱咐定时到医院进行冲管、换膜、换接头等维护。注意观察针眼有无发红、疼痛、肿胀、渗出,如有异常应及时联系护士。

2.4 拔管的护理 导管拔除时,患者平卧位,应从穿刺点部位轻轻的缓慢拔出导管,不可用暴力。拔除导管时如遇阻力,热敷20～30 min再继续撤管。拔除管后立即用无菌纱布压迫止血,并可以涂以抗菌药膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。导管拔出后检查长度和完整性。做好24～48 h的换药,直至创口愈合。

3 结果

本组置管60例成功,失败2例,留置时间 2周～6个月。5例输液过程中出现堵管,4例给予生理盐水20 ml边回抽边推,冲洗后滴注顺利,另外1例出院后留置导管患者给予尿激酶溶栓后滴入通畅。

4 体会

PICC作为一种迅速有效的静脉给药方法,在多途径治疗中占有不容置疑的首要位置,也是治疗重症疾病及抢救危重患者的首选治疗方法,不仅减小患者反复静脉穿刺的痛苦,还有利于药物及时准确应用,减轻药物副作用。因导管时间长,留置期间难免会出现各种问题,要求护士在护理过程中,应严格遵守操作规程,及时观察,细心看护,严格无菌技术,做好相应的护理,保证治疗过程的顺利进行。

[1] 张娜,孟珊珊,姜晓新.水胶体敷料防治PICC置管致机械性静脉炎的效果[J].解放军护理杂志,2009,26(1B):4.

[2] 张雪花,王秀芬.经外用静脉置入中心静脉导管应用过程中常见问题的原因分析与护理[J].现代护理,2006,12(3):274-276.

R365;R63

A

1008-4118(2010)01-0073-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.50

2010-01-04