医学检验的有关问题探讨

梅达成，徐正东

（泸州医学院 法学系，四川 泸州 646000）

医学检验的有关问题探讨

梅达成，徐正东

（泸州医学院 法学系，四川 泸州 646000）

医学检验是医疗科技高度发达的情况下临床医师诊断疾病所依赖的重要手段，但因检验结果受多种因素的影响，使其与患者的病情并不一定完全吻合。因此，提高检验师、护士和临床医师的责任意识和专业技术水平是医疗机构利用现代医疗科技正确诊断和治疗疾病的重要途径。同时，医患双方都应正确认识医学检验的局限性，以避免发生不必要的医疗纠纷。

医学检验；责任心；局限性；医疗纠纷

医疗行为的过程包括对疾病的认识过程和基于对疾病的认识采取相应措施的过程，诊断就是对疾病的认识过程。若诊断有误，那么依据诊断结果而进行的治疗，不仅无益，反而有害。因此，诊断是治疗的前提。诊断是指医生在对患者病情了解的基础上，通过综合分析，对患者所患为何病及所患疾病的病因、部位、性质和功能损害程度等做出判断的过程。传统的临床诊断，医生主要通过问诊、视诊、叩诊、听诊、触诊、切诊等方式了解患者病情。但处在医疗科技非常发达的当今，医生仅凭所听、所看和所感觉诊断疾病的时代已经过去，对疾病的诊断越来越依赖借助科学仪器和化学试剂进行医学检验所得的结果。利用 X光摄影、心电图、电脑断层摄像、妊娠试验、血型检验、生物化学试验等检验方法，不仅便捷，而且能提供疾病变化的的客观依据及定量指标，对于某些疾病的诊断十分重要。合理使用医学检验，可以延长医生的感官，扩大医生的视野，使医生通过由检验获取的客观资料，更准确地鉴别病人所患疾病，了解疾病的病理变化，从而做出更准确的诊断。但是，如果医学检验失真，则会导致误诊误治，进而延误患者病情，给患者造成损害，医疗机构也会由此陷入法律纠纷。所以，正确认识医学检验的正反两个方面的作用，尽可能避免错误检验，就显得非常重要。

一、检验应注意的问题

医学检验涉及的人员多，经过的环节多。既需要护士对患者的耐心告知和劝导，也需要专业检验人员的敬业精神和精湛技术，同时还需要医生的正确判断。医学检验从临床医嘱开始到分析检验程序终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样本的采集、运送到实验室并在实验室进行传输等多个环节，只要某个角色在某个环节出错，医生根据检验做出的诊断就可能是错误的。

1.检验前的准备

患者精神紧张、情绪激动可影响神经-内分泌功能，致使血清化脂肪酸、乳酸、血糖等升高。[1]运动会增加血液循环，引起体液的分布和数量发生改变，同时由于出汗和呼吸加快也会导致体液的分布发生改变。[2]临床上很多生化指标要求空腹采集，如果护理人员未及时向患者交代禁食时间，在采血前又没有详细询问即行采集，会导致采集的标本不合格，这些都可能造成检验失真。患者的精神、运动、饮食情况都可能会对临床检验结果带来影响，护士有责任让患者从精神、运动、饮食等方面进行配合。标本采集在临床检验中也十分重要。例如医生对检体只切取少许，检验人员随便进行处理，恰巧所取部分不能反映病变本质，再取而不可得时，势必造成无法检验或检验错误。在采集血液标本时，凝固和溶血是最常见的标本采集错误。采血器和容器不清洁或有水、抽血时负压太大和时间太长，使用注射器采血后未取出针头就加压打入容器等，都会造成标本溶血，但这些错误时有发生。[3]另外，检验申请信息录入错误在临床检验中也不容忽视。据邓德耀等检验师对云南省第二人民医院2007年7月至12月的临床检验情况的调查统计表明：31734份生化检验报告单中检验申请信息录入错误 753份（占2.37%），其中患者信息（姓名、性别、年龄）不符占2.01%，检验项目多录、少录、错录占0.20%，样本类型错误占0.11%，科室错误占0.05%。[4]

2.检验报告单

临床检验师借助科学仪器和化学试剂进行检验所获得的检验结果，需通过检验报告单表达出来，医生对检验情况的了解主要依靠检验报告单。检验报告单是检验信息的载体，是临床疾病诊断的重要依据之一，也是临床医生与检验师联系的纽带。从法律上讲，检验报告单是具法律意义的原始病历。但目前有些医院的检验报告单却存在着信息量不齐、内容不准确、签字不严肃等问题。在填写检验报告单时，有时对任意简化检验手续或者使用不合格试剂所做的检验结果进行信息登录，有时张冠李戴把甲患者的检验信息登录到乙患者的检验报告单上，有的检验人员甚至在未经检验的情况下，随便填写检验报告单，或制作假的检验报告单，这些都会给临床医生作出正确诊断带来不利影响。

二、检验的局限性

一般人认为，临床检验是医学检验专业技术人员在实验室借助科学仪器或者化学试剂完成的，所得结果是客观的，是不需怀疑的。其实，由于临床检验受诸多因素的影响，因此所得结论与患者的疾病症状之间并不一定是一一对应的。临床检验受标本采集、药物、检验环境、化学试剂纯度、仪器精密度、操作技术误差、检验人员责任心和业务水平等多种因素的影响，因而导致检验失真，有些不利因素甚至是不可消除的。

1.检验的非连续性与疾病的不断变化之间的矛盾难以消除

疾病的发生与变化，对患者机体生理功能的危害，是一个不断发展的、动态的、连续的过程；而检验却只是一时的、间断的、非连续性的反映，其结果只是疾病的瞬间表现；检验所具有的点的表现力与疾病变化的线的连续性之间的矛盾始终是难以消除的。因此，绝不能将检验的结果看成是疾病变化的全过程。在临床上常会遇到一些患者，他们自身虽感不适，但多项检查的结果却是未患任何疾病。以 X光检查为例，X光检查是诊断肺炎、肺结核、肺癌等疾病的重要方法，但在上述疾病确实存在的情况下，因某些不明因素的干扰，也可能出现阴性的结果。[5]

2.同一项检验结果既可能是此病也可能是彼病

如果检验出来的症状与患者所患疾病是一一对应的，那么根据检验的结果诊断疾病就不会出错，但往往存在同一项检验结果为多项疾病所共有的情况，X光线表现的特征就可见于完全不同的疾病。例如肺部大片云絮状、边缘较模糊的致密阴影，可认为是肺部急性炎症渗出病灶，而诊断为肺炎，但在肺部出血时，也有同样的征状。又如临床上常见的血常规检验，中性白细胞增多可见于急性扁桃腺炎和败血症等化脓性感染，但乙型脑炎、斑疹伤寒等非化脓性感染同样可见到中性白细胞增多。另外一些感染性疾病，如急性心肌梗塞、糖尿病酸中毒等，中性白细胞增多亦系极平常的事。[6]

3.检验的危险性

在难以确诊的情况下，病理检验常被医生作为最后诊断的依据，但因病理检验需从患者身体摘取病变组织，因而又常常带有相当的危险性，除非患者病情危重，不凭此检验结果就无法证实病因，才能进行病理检验。

三、检验结果的互认

不必要的重复检验不仅会给患者造成生理和心理负担，还给患者造成了较大的经济负担，特别是对于需要依赖大型精密医疗设备才能进行的医学检验，患者的经济负担会更重。为了减轻患者负担，解决“看病贵、看病难”中“看病贵”这一大家关注的问题，也是为了合理有效利用卫生资源、减少就医环节这一目的，有人提出，医学检验结果应该互认。这个观点在某些情况下是正确的，但在另外一些情况下则是有害的。其实不同医疗机构的检验结果不一致是很正常的，因为医学检验结果会受多种因素的影响。

首先，标本不同检验结果不同。在其他因素均相同的情况下，对质量不合格的标本与合格标本分别进行的检测，其检验结果肯定不同。特别需要指出的是，有些患者的病情可能在短时间内出现较大变化，不同检验人员在不同时间所做出的检验，其结果自然不同。

其次，检验人员的责任心、工作经验与技术水平的差异会影响检验结果。检验人员因粗心大意、不严格操作、违反操作规程等原因导致检验结果错误的情况时有发生。

再次，仪器设备的精良程度和试剂的纯度会对检验结果造成较大差异。部分进口仪器有配套的试剂和校准品，但由于成本太高，我国大多数临床实验室使用的是开放试剂，即：同一型号的检测仪器，不同临床实验室使用的是不同厂家生产的试剂；或不同型号的检测仪器使用的是同一厂家生产的试剂。所以，即使医疗机构的检验人员使用的仪器非常精良，但如果使用的试剂不合格，同样会得出错误的检验结果。

当然，不是在所有情况下后一个医疗机构对前一个医疗机构所做的检查都需复查，这需根据临床医生的判断。大体上在下列情况下是必须复查的：一是对患者病情有无变化判断时；二是检查结果与临床表现不符时；三是患者诊断尚不明确，某些检查需重复检查；有的检查阳性率不高，需多次检查方能得出正确结果时；四是两次检查结果差异较大，必须再次检查以判断病情有无变化时；五是为了安全，必须复查者。[7]

四、检验的证据责任

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，这就是人们常说的医疗纠纷诉讼的举证责任倒置，医疗机构据此普遍认为自己在诉讼中处于不利地位。实际上，最高人民法院的这个司法解释并不是让医疗机构就医疗纠纷承担全部举证责任，而只是针对患者提出医疗侵权诉讼（而非违约诉讼）时，要求医疗机构承担部分举证责任。因为一般认为，医疗侵权行为的构成要件包括：第一，医疗机构及其医务人员实施了医疗行为。第二，具有人身等损害后果。第三，医疗行为与损害后果有因果关系。第四，医疗机构及医务人员主观上有过错。根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院不需医疗机构举证就可依法驳回起诉。医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，只要举证证明自己的医疗行为与患者的人身损害没有因果关系或者没有医疗过错即可，也就是说只要医疗机构举证证明因果关系推定和过错推定中的任何一个推定不成立，就能够免除全部赔偿责任。同时，根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，医疗行为的过错是基于没有遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，而不是一味要求医疗机构的诊断不出任何差错。事实上，以现代医学水准，除了初期症状和相当普遍的疾患外，正确的诊断相当困难。只要医疗机构以合乎时代标准的医学知识、技能以及公认的诊断方法，以谨慎的态度进行诊断，则医疗机构的诊断就尽到了应有的注意义务，当然也就不存在医疗过错。检验是临床诊断的重要手段之一，鉴于检验的局限性，检验技术人员在严格按照操作规范进行的前提下应强化证据意识，注意保留检验中所用的标本、试剂、X光片等原始证据，以便发生医疗侵权诉讼时将其与检验报告单进行比对。另外，医疗机构对于特殊医学检查应尽到告知义务，并妥善保存患者方签署的特殊检查知情同意书。

[1] 焦新立. 护理因素对临床检验结果的影响及预防措施的应用[J].河北医药，2009，3.

[2] 孙楠. 血液标本采集不当对检验结果的影响[J]. 中国误诊学杂志，2007，17.

[3] 赵晓华. 检验标本采集要重视的常见问题[J]. 现代医药卫生，2005，14.

[4] 邓德耀. 实验室信息系统中检验申请信息录入错误的调查分析[J]. 昆明医学院学报，2009，1.

[5] [6] 黄丁全.医事法[M]. 中国政法大学出版社，2003.

[7] 郭世荣. 临床检验结果互认若干问题的思考[J]. 临床医学研究杂志，2007，21.

Probe on Medical Examination

MEI Da-cheng，XU Zheng-dong

Because medical science-technology flourishes well, doctors make a diagnosis through medical examination. But medical examination may be wrong because of the influence of a lot of factors. Duty consciousness and specialized technology of examination personnel, nurses and doctors should improve to diagnose correctly in the light of medical science and technology. In addition, doctors and patients should recognize correctly medical examination to reduce medical dispute.

medical examination; duty consciousness; limitations; medical dispute

D9

A

1008-7427（2010）06-0093-02

2010-03-30

作者梅达成系泸州医学院法学系副教授；徐正东系泸州医学院法学系讲师。