预防硬膜外粘连方法的研究进展

马 泉，陈 辉，郝晓磊

（1.承德医学院解剖教研室，河北承德 067000；2.承德医学院2006级临床本科）

大量的文献报道，腰椎板切除术后硬膜外瘢痕增生是造成术后症状不缓解和手术失败的主要原因之一，因而寻找预防硬膜外粘连的有效方法成为骨科医师研究的热点。硬膜外瘢痕的形成是机体对创伤修复的反应，其本质是硬膜外脂肪的纤维替代物[1，2]，包括局部炎症反应、肉芽组织增生和瘢痕形成三个阶段。作为修复主要成分的成纤维细胞在炎症介质和趋化因子的作用下，聚集在椎板缺损处，并活化、增殖、合成胶原纤维，随着胶原纤维的增多与成熟，成纤维细胞转化为静止的纤维细胞，肉芽组织逐渐转化为瘢痕组织，在椎管内形成所谓“椎板切开膜”（laminectomy membrane）[3],与硬脊膜、神经根粘连，牵扯、压迫神经根，引起神经营养与传导障碍。对椎管内瘢痕组织的成纤维细胞的来源经历了不同阶段，1990年，Songer等研究发现[4],硬脊膜周围的纤维化既来自后方损伤了的竖脊肌，亦来自前方损伤的纤维环和后纵韧带，同时认为硬脊膜周围纤维化与脊柱病变性质和创伤有关，首次提出了纤维化形成的三维立体学说。预防硬膜外粘连，其目的是调控椎管内瘢痕组织形成过程，减少瘢痕数量，并避免其与硬脊膜、神经根粘连。

1 针对手术局部的预防方法

1.1 手术方法的改进 术中轻柔操作，细致的解剖和止血，开展微创手术等是公认的预防硬膜外粘连的有效方法之一，甚至被认为是最有效的方法。

1.2 放置阻隔材料 理想阻隔材料的研究是目前热点，硬脊膜周围放置阻隔材料的主要目的是阻止瘢痕组织长入椎管内，阻隔瘢痕和硬脊膜粘连。

1.2.1 硬性材料：如自体骨块、骨水泥等，由于其自身有造成硬膜压迫，椎管狭窄的可能，现已少用。

1.2.2 软性生物材料：如脂肪、皮片、硬脊膜、胎膜等。自体脂肪移植临床应用多年，取得一定效果，被认为是较理想的材料。实际应用中固定困难，有压迫硬脊膜和神经根的风险[5]，脂肪移植后还有液化、坏死、感染和萎缩的问题，晚期脂滴消失后，遗留的纤维骨架仍与硬脊膜和肌肉粘连[6]。Gilletal在狗的模型中，发现带蒂的移植脂肪能够提供更加完备的预防瘢痕的作用，但其在临床应用率很低，因为供体不易取得且手术复杂[7]。陶惠人等[8]实验证明，人胎羊膜可有效预防椎板切除术后硬膜外粘连，羊胎膜光滑与组织不粘连，有极好的生物相容性和免疫原性，可阻挡纤维组织向椎管内生长。此外，自体皮片、硬脊膜片等在应用中也取得了较好的效果。

1.2.3 软性非生物材料：如明胶海绵、膨体聚四氟乙烯、聚乳胶海绵、聚氨基酸膜等，此类材料被制作成膜状或薄板状。明胶海绵是最常用材料，其阻止了瘢痕组织进入椎管，同时也为纤维组织生长提供了一个支撑材料，由于其吸收血液后膨胀，形成固定的血肿，最终转化为瘢痕组织压迫硬脊膜和神经根[9]。膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene,ePTFE）生物相容性好，在体内可长期保持稳定存在。其结构一面多孔，允许纤维组织长入，保持在体内的位置，不影响周围结构；一面致密光滑和硬脊膜相对，留有一定间隙，避免瘢痕组织对硬脊膜和神经根的牵扯挤压。临床病例MRI检查也发现[10],应用ePTFE膜组硬膜外瘢痕形成的量和范围明显少于对照组。这类材料毕竟是一种异物，会加重炎症反应，增加瘢痕形成。

1.2.4 液态粘性物质：如几丁糖、透明质酸、硅油、高分子纤维素、纤维蛋白凝胶等。针对硬膜外纤维粘连的三维空间理论，液态粘性物质可以均匀地涂在硬膜和神经根周围。几丁糖[6]是一种天然高分子化合物，具有无毒、无刺激性、无免疫抗原性等特点，在体内可被降解吸收。几丁糖可以促进组织生理修复，抑制瘢痕组织形成，能有效起到止血作用，具有屏障作用，从而起到预防椎板切除术后硬膜外粘连的作用。透明质酸是人体结缔组织的天然成分。高分子量的透明质酸钠防止粘连的作用机制为：①高分子透明质酸具有高分子纤维网络结构，涂布于组织表面起到空间阻隔作用，在组织修复期形成暂时的屏障。②抑制术后出血及渗出。③具有明显的抗炎作用。④能促进伤口组织修复。文献报道一致认为，透明质酸预防椎板切除术后硬膜外粘连是有效的，但效果大小报道不一。由于半流体材料局部存留时间短，易被引流等缺点，在实际应用中的效果不尽理想。

1.2.5 化学药物：如羟基喜树碱、丝裂霉素等。由于固体放置材料可能压迫硬脊膜囊和神经根，应用中有一定风险和局限性[11]，因此，通过抑制成纤维细胞的增生，减少胶原形成来预防硬膜外瘢痕粘连，已成为当前研究的重点[12]。羟基喜树碱（HCPT）是目前唯一作用于DNA拓朴异构酶Ⅰ的细胞周期特异性药物，选择性作用于细胞S期，使内切酶在核小体连接区切开DNA，导致大量DNA单链断裂，触发成纤维细胞凋亡或细胞周期停滞[13]。研究证实，局部应用HCPT对硬膜外粘连有预防作用[14]。丝裂霉素C（MMC）为一种细胞周期非特异性药物，可破坏DNA的结构和功能，对合成前期和合成期细胞都敏感，短暂接触后可产生长效的抗纤维增殖作用[15]。实验研究显示，局部应用MMC预防硬膜外瘢痕粘连效果明显，且优于HCPT，但其实际作用有待临床进一步检验。

2 全身用药

术后全身应用类固醇类激素预防椎管内瘢痕粘连的效果存在争议，一些研究认为,类固醇激素只能延缓而不能减少椎管内瘢痕的形成。非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶路径,减少前列素合成，降低毛细血管通透性，限制炎症扩散，减少成纤维细胞增生。现公认非甾体抗炎药能减少硬膜外瘢痕数量和胶原密度[16]。近年也有文献报道，口服或局部应用中药也可有效预防硬膜外瘢痕粘连[17,18]。

3 放疗

低剂量放射线治疗瘢痕疙瘩在临床上被成熟应用，取得了较好的效果。Gerszten等[19]认为，低剂量放射线照射可损伤间质细胞，从而抑制成纤维细胞增生。动物实验研究表明，椎板切除术后局部进行放疗可预防硬膜外瘢痕粘连，但放疗存在一定危害，尤其对孕龄妇女。

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