血浆置换联合CRRT治疗羊水栓塞的观察与护理

蒙花细，何先强，张丽虹

（广西中医学院第一附属医院血透中心，广西南宁 530023)

羊水栓塞是难以预料并威胁生命的产科并发症，发生于足月妊娠时，产妇病死率高达70%-80%[1]。国外最新报道表明，近年孕产妇病死率显著下降，而导致产妇直接死因的羊水栓塞一直未改变,上升为产妇直接死因的第2位[2]。我院透析中心2009年9月用血浆置换联合CRRT（连续性肾脏替代）治疗羊水栓塞产后大出血合并多脏器功能障碍综合征（MODS）1例取得满意效果，现将护理体会报告如下：

1 临床资料

患者马某，女性，34岁，因“妊娠38+3w,G1P0”2009年9月16日15时入院待产,既往无药物过敏病史，孕26周时产检糖尿病筛查诊断为妊娠糖尿病。9月18日12时行OCT检查后，遵医嘱于催产素10mg静滴,8min后自然破水。羊水清，量约10ml，宫缩强度中弱，13时56分患者开始觉皮肤瘙痒，颜面、颈部出现斑丘疹并迅速波及全身，患者神清，精神好，呼吸平顺，BP116/69mmHg,考虑为急性过敏反应（原因待查）。立即停用催产素，遵医嘱20mg地塞米松静推、吸氧，14时05分斑丘疹融合成片，14时09分开始胎心音持续升高至165次/min，14时13分胎心音突然下降至70-80次/min，患者烦躁，呼吸急促R26次/min，BP102/54mmhg，经处理后无效，考虑为羊水栓塞。14时30分立即在椎管麻醉下行子宫下段剖宫产术，15时12分娩出一活男婴，术口及阴道大量流出不凝固的鲜血，出血量约3000mL，尿管引出酱油色样尿液，量较少，BP82-96／38-46mmHg，P104-128／min、R25-32次／min；凝血及生化检查结果HB 6.8g／L，RLT86g／L，PT46S，APTT240S,BUN10.58mmol/L,Sr213mmol/L，CO2CP10.7mmol/L血色素进行下降，经抽血检查确诊为羊水栓塞。DIC并伴有急性肾功能衰竭，电解质紊乱及严重代谢性酸中毒。患者于20时50分手术结束转ICU住院观察，此时患者神志模糊，呼吸困难、休克，胸片显示肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的阴影。术后诊断：（1）羊水栓塞 DIC；（2）急性溶血伴严重代谢性酸中毒；（3）急性肾功能衰竭；（4）剖宫产术后大出血合并MODS；（5）妊娠期糖尿病剖宫产术后。

2 方法

根据医嘱给予呼吸器供氧、解除肺动脉高压、过敏、抗休克、输血、强心、利尿、抗感染等综合治疗的基础上分别于3月18日，3月19日，3月21日共3次血浆置换。血浆置换结束后行12h的CRRT治疗，共7次。

2.1 仪器及材料 采用德国贝朗CRRT床边机，管路为CRRT机血浆置换专用管路1付，CRRT专用管路1付，PS2000N血浆分离器1个，AN69膜血滤器2个，血浆置换为新鲜冰冻血浆2000ml，人血白蛋白10g+林格氏液1000ml，瑞典金宝机AK200UL TRA S内生式无糖置换液40-50l，用无菌7L袋装好备用。

2.2 血管通路 采用股静脉留置单针双腔导管。

2.3 抗凝剂的应用 体外肝素化，体外肝素抗凝7mg／h，肝素钠与鱼精蛋白等量中和，由注射泵缓慢注入。

2.4 治疗方法 根据病情先行血浆置换治疗，待机子自检完毕，按常规连接好管路、补液袋、废液袋，用肝素盐水(肝索20mg+生理盐水500ml)配成冲洗液1000ml预冲血浆分离器及管路，排净空气，通过血泵驱动进行体外循环，流量为100ml/min，预冲分离器时注意不要用血管钳敲打排气，防止破膜的发生。治疗前预防性应用地塞米松5-10mg，根据医嘱调节主要参数为：血流量为100-150ml／min，血浆置换速度为l0-20ml／min，每次治疗3-4h，血浆置换结束，用生理盐水250ml缓慢回血。弃除管路及血浆分离器，更换CRRT专用管路及血滤器，用肝素盐水1000ml通过血泵驱动进行体外循环，排净管路及滤器内空气，循环20-30min，置换液3500-4000ml／h,前后稀释交替输入，脱水量根据患者的出入量而定,6h更换血滤器一副。

3 结果

经过积极的对症治疗及血浆置换联合血液滤过治疗，患者全身皮疹消退，凝血酶原时间好转，尿量增多，代谢性酸中毒得以纠正，肾功能好转，生命体征正常，心肺功能检查未见阳性体征，血糖控制良好，于9月25日转至产科普通病房继续观察。

4 护理体会

4.1 严格实行操作程序 CRRT机自检功能正常，管路连接正确，根据医嘱设定各项治疗参数。治疗前认真执行三查七对，核对血型、血浆，并须经过两人核对，确保准确无误。血浆置换时血流量一般在100-150ml／min，因为血浆分离器因制作工艺而受到血流量及跨膜压的限制，如置换血流量过大或置换量增大，往往会导致破膜。

4.2 治疗过程中的护理 采用24h心电监护监测生命体征，严密观察患者意识，生命体征，每0.5h记录一次。在观察中一旦发生头晕、出汗、脉速，血压下降，CVP下降的趋势，提示血容量不足，立即通知医生，减慢血流量，延长血浆置换时间。在置换液的补充过程中，正确计算置换液进出量，保证进出平衡；在CRRT治疗前中后遵医嘱留取血标本化验肾功能、电解质、动脉血气，如有异常及时调整置换液，使患者的电解质及酸碱平衡达到一个最佳状态。

4.3 密切观察机器运行情况 熟练技术操作，全面了解连续性肾脏替代疗法(CRRT)机的构造、原理、各种常用报警代码及处理。(1)空气报警,严密观察置换液量，防止空气进入，同时注意血流变化，防止因血流不够而引起的空气进入。（2）注意观察机器上各项数据的情况，观察血流情况、静脉壶有无凝血及血管通路有无障碍等。(3)跨膜压变化,观察血滤器有无凝血，超滤量是否过多。(4)漏血报警,观察血滤器有无破膜,滤出液出现漏血时可有漏血报警。

4.4 注意保暖 由于采用后置换的方法，新鲜血浆直接从静脉壶输入且置换量较大，CRRT机的温度可调节升高到单纯透析温度的0.5度，同时可适当调节室内温度避免患者易出现寒冷等症，保证治疗的正常进行。

4.5 抗凝效果的观察 CRRT过程中密切观察抗凝效果，防止抗凝过渡造成出血，亦要防止抗凝不足造成凝血。治疗中监测静脉压、跨膜压、滤器、ACT情况，如发现动静脉压增高、跨膜压增高、滤器变深或变黑，说明抗凝不足，可遵医嘱追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器，防止凝血发生；保持血流量的稳定，因血流量不稳或血流量太低易造成凝血；密切观察患者有无出血现象，观察伤口有无渗血，大小便及引流液的颜色。

4.6 心理护理 由于患者病情危重，且反复变化，患者及家属存在紧张恐惧心理,因此在治疗前要对患者和家属进行耐心和细致的解释工作，要让患者了解血浆置换和CRRT治疗过程是在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。

4.7 并发症观察 （1）低血压：是血浆置换治疗过程中最常见的并发症，主要是由于治疗时血流量过大，血浆丢失过多过快，造成血容量减少所致，以及由于血液内白细胞和血小板被吸附与损伤，释放出作用于血管的胺，导致了血压下降。因此在治疗过程中应严密观察病情，每15-30min测心率、血压、呼吸1次，并详细记录。在置换大量血浆时，需要体外循环和足够的血容量，血压稳定是行体外循环的先决条件。在治疗操作中，血浆必须等量置换，以保持血浆胶体渗透压稳定。（2）出血倾向：因患者产后大出血及有凝血功能障碍,因此，术中术后应严密观察患者全身情况，每4h留取血标本行凝血功能检查，有出血倾向者，必要时无肝素透析；观察股静脉插管处局部有无渗血、出血及血肿。（3）过敏反应:因置换血浆中含有各种过敏原，如异种蛋白、抗体、凝血因子，或血浆、白蛋白输注过快引起。如病人出现皮肤瘙痒、皮疹、寒战、高热，血压下降，提示发生过敏反应。应立即停止输入血浆，暂停PE治疗，积极给予抗过敏、抗休克等治疗。在PE开始常规静脉给予肾上腺皮质激素和钙剂，同时严格查对制度、无菌技术、输血常规等。(4)防止感染:床边膜式血浆置换联合血液滤过治疗，应严格无菌操作，由于置换液用量大，置换液应现配现用，防止细菌污染。（5）血管通路护理:观察穿刺处有无渗血，各种接口处是否连接紧密，防止导管脱落造成出血，中心静脉置管处保持清洁干燥，定时消毒更换。

动物实验已证实羊水进入母体后激发内源性递质及细胞因子的释放可能是羊水栓塞最基本的发病机制。血浆置换及连续性血液透析治疗可有效清除这些物质而切断其引发的一系列免疫学反应。国外已有采用血浆置换治疗羊水栓塞成功的报道，并证实连续性血液透析对羊水栓塞引发的DIC和休克有良好效果[3]。床边膜式血浆置换联合CRRT治疗，是一项要求很高的血液净化技术，可减轻单纯血浆置换的不良反应，也可弥补血浆置换的不足与副作用，特别是伴有水电解质酸碱平衡紊乱及肝肾综合征患者中应用。因此设备的正常运转及管道系统的正确连接是治疗成功与否的关键。在治疗过程中对患者进行全面监测，及时发现处理并发症，加上护士细致的护理，给患者最大的心理支持，从而保证治疗效果。因此，床边膜式血浆置换联合CRRT治疗中的观察及护理至关重要。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003.227-230.

[2]杨伟文,周宁俞,周永兰,等.羊水栓塞38例临床分析[J].中华妇产科杂志，2000，35(2)：75-78.

[3]董丽霞.羊水栓塞诊治进展[J].现代中西医杂志，2007,16(6):334-336.