踝关节骨折的治疗

张克祥 李德刚 冯克亮 杨青松

踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一,约占全身骨折总数的 3.92%[1]。关节内骨折因涉及软骨面的破损,修复难度较大,因此对治疗要求也相对较高,踝关节是屈戊关节,站立时全身重量都落在踝关节上面,日常生活中活动主要依靠踝关节的背伸、跖屈活动。因此处理踝关节,应达到解剖复位,恢复踝关节的功能。2002年 1月至 2006年 12月,我院共收治踝关节骨折患者 142例,疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 142例,男 94例,女 48例;年龄 16～71岁,平均 42.1岁。摔倒扭伤 80例;挤压伤 6例;重物砸伤 4例;高处坠落伤 12例;交通事故伤 40例。多数患者不能描述受伤时足的位置。根据 Lange-Hansen分类[2],S A10例;S E 64例;P A22例;P E34例;P D12例。

1.2 治疗方法 (1)保守治疗(26例):根据 Lange-Hansen分类,采用逆损伤机制进行复位,复位后行功能位石膏固定 4～6周。(2)手术治疗 116例:①手术切口。腰硬联合麻醉满意后,患者取平卧位,上止血带。内侧采用标准前内侧切口用于显露内踝骨折,外侧采用腓骨后缘纵行切口显露外踝骨折,后踝的手术入路取决于另外开放复位的需要。通常前内侧切口用于固定内踝骨折,后外侧切口用于固定胫骨后唇及外踝骨折。如果后侧骨块更靠近内侧,可采用后内侧入路同时显露,固定内踝及后踝骨折。②整复固定。内踝骨折通常采用两枚4.0 m m松质骨螺钉,与骨折线垂直固定。如果骨折块小,可采用 1枚松质骨螺钉加 1枚克氏针固定,防止旋转;如果骨折块太小或粉碎不能用螺钉固定时,可用 2枚克氏针加张力带钢丝固定。外踝骨折如骨折为斜行,可用 2枚拉力钉,由前向后拧入,尖端应穿透对侧皮质,以达加压作用,外侧或后外侧可应用 1/3管形钢板保护。如为横行骨折,可行髓内固定,但应注意勿使外踝向距骨倾斜,因腓骨下端与外踝成10°～15°外展。后踝骨折若骨折块大,可用松质骨螺钉自前向后固定,并使螺纹部分越过骨折线。若骨折块小,可用螺丝钉由前向后直接固定。复位固定后均行踝关节正位及侧位X线检查,应满足下列要求:必须恢复踝穴的解剖关系;踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直;踝关节面的轮廓应尽可能光滑[2]。(3)术后处理。如能保证坚强固定,则可以在避免负重的前提下早期活动患踝,而对于不能保证坚强内固定者,宜避免负重并制动 6周,6周后加强功能锻炼。如果骨折愈合较好,6周后开始部分负重,完全负重一般在 12周以后。

2 结果

对踝关节功能情况的评估包括主观评估、客观评估及X线评估。本组 142例患者,随访时间 6～42月,平均 13.6月。按临床评估标准进行踝关节功能评估,行手术治疗 116例患者良好 103例;可 12例;差 1例。行保守治疗的 26例患者良好 14例;可 6例;差 6例。

3 讨论

踝关节骨折是关节内骨折。治疗目的是恢复关节正常的解剖结构,为早期活动提供充分稳定性。稳定的无移位骨折可保守治疗,而不稳定的移位骨折最好选择切开复位内固定,从而得到解剖复位和稳定的固定[3]。

3.1 手术时机的选择 踝关节理想的手术时机是骨折局部水肿和骨折水泡出现以前。初期的肿胀是由血肿而非水肿引起。切开复位内固定的技术可减轻血肿,允许手术切口在无张力的情况下关闭。但是多数情况下无法在软组织受到干扰之前手术。我们主张在两个时期内手术:即早期及晚期,切开复位内固定可在损伤的 12 h内进行,否则由于广泛的肿胀而延迟至伤后 2～3周手术,在手术中,如果软组织过渡肿胀,必要时可延迟关闭切口或植皮。Konvath[2]等对 105例在伤后 5 d内手术和 97例在伤后 5 d以后手术者进行比较,发现两组在复位程度、关节活动范围及手术时间方面没有明显差别。

3.2 后踝骨折的处理 后踝骨折的切开复位主要依据骨折块的大小及移位情况,如后踝骨折累积关节面大于 25%～30%,应行切开复位内固定治疗。以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致发生创伤性关节炎的危险。由于后踝骨折块常为胫骨的后外侧通过后侧胫腓联合韧带造成的撕脱骨折,且常通过后侧胫腓韧带与腓骨相连,故多数情况下,腓骨复位后常使胫骨后唇骨折也获得复位。如果腓骨复位后后踝骨折不能复位,且因骨折块较大或存在向后不稳定而必须内固定时,应在内、外踝骨折复位前,先复位内固定胫骨后唇骨折。为确保后踝骨折的解剖复位,固定后应摄外旋 5°踝侧位 X线片。这样可准确判断后踝骨折块的大小、移位及骨折复位的情况。

3.3 下胫腓联合损伤的处理 (1)在韧带联合处做固定的指征是:①韧带联合损伤向关节面近侧延伸超过 3 c m,且内侧三角韧带损伤未修复者;②韧带联合损伤合并不准备固定的腓骨近侧骨折,且内侧损伤不能被固定者[2]。手术者在术中判断韧带联合完整性的方法:可用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向外牵拉,如果向外移位超过 3～4 c m,韧带联合处就需要固定;术中X线片显示外踝内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间的清晰间隙应小于 5mm,如间隙增寬则表示韧带损伤未复位。(2)固定下胫腓联合的方法:选择 1～2枚3.5 m m或 4.5 m m皮质骨螺丝钉,在水平面向前倾斜 30°。贯穿 2层腓骨及1层胫骨皮质,在踝关节轻微背曲位固定,不做加压保留螺丝钉至少 12周。因为将晚期产生的韧带联合在分离与断钉相比,前者是更难处理的临床问题。

3.4 重视外踝的治疗 人们逐渐认识到外踝在踝关节运动中的重要性,并已证明人体站立是腓骨下端有平均 2.4 mm的下移,踝关节背伸时腓骨有向上 2度左右的外旋,故保持下胫腓联合以上 5～7 c m的腓骨完整及解剖复位,对踝关节稳定非常重要。外踝上移后造成踝穴增宽,踝关节不稳,易引起创伤性关节炎。踝关节创伤性关节炎是踝关节损伤后严重并发症,其发生率为 7.3%～15.6%,因此术中对外踝必须解剖复位,坚强内固定,并且早期功能锻炼,促进关节功能恢复,减少创伤性关节炎的发生。

[1] 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.人民军医出版社,1995,717.

[2] 卢世壁,王继芳.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社,2001:1996.

[3] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的 A O原则.华夏出版社,2003:559.