电视胸腔镜治疗肺部疾病患者的围手术期护理

陈丽 梁红霞

电视胸腔镜手术(VATS)是 20世纪 90年代初兴起的一种全新的微创手术治疗方式,与传统开胸手术相比,它具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快,符合美容要求等特点,正逐步得到临床的重视和普及[1]。我科 1999年 10月至 2009年 10月对 180例应用胸腔镜治疗肺部疾病,取得良好效果。现将围手术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本科应用胸腔镜辅助治疗肺部疾病患者180例,男 110例,女 70例;年龄 16～ 72岁,平均 36.6岁;其中自发性气胸肺大泡 118例,肺结核 16例,肺肿物 46例;180例患者手术成功,术后气胸 6例,肺不张 2例,合并肺部感染 2例,均痊愈出院;平均住院天数 10 d;术后引流量平均为 50～200ml;手术时间平均为 0.5～2.0 h。

1.2 手术方法 180例患者均采用双腔气管插管全身麻醉,采用单肺通气,卧位采用健侧卧位,切口采用 3个 1.5 cm小切口,在电视画面指导下,经操作孔将病变组织切除。178例行肺楔形切除,2例行肺叶切除术。术后放置胸腔引流管行闭式引流。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 多数患者对手术方式不了解,他们既想接受新的手术方法治疗,但又担心手术疗效[2],心理耐受力差,缺乏战胜疾病的信心,一般表现为情绪低落、烦躁、忧郁和紧,有的患者甚至出现发脾气、放弃治疗不合作等;而有的患者很乐观,认为手术切口小、简单不会有什么危险。针对不同患者的表现,护士术前要主动与患者交谈,详细了解患者的想法,观察患者的思想动态,结合患者的情况详细介绍胸腔镜的手术方法、优点,再给患者讲一些成功病例,以解除他们的紧张心理;对患者的疑问给予耐心地解答,让患者对此项新技术开展有一定的认识并且能积极配合手术治疗[3],通过与患者的沟通,从而了解患者的顾虑所在,才能有效的鼓励患者战胜疾病,使其更好地配合手术,以最佳的心理状态接受治疗。

2.1.2 呼吸道准备 给予抗生素及雾化吸入,可以有效的控制支气管炎症,解除支气管痉挛,减少呼吸道分泌物;吸烟会致术后呼吸道分泌物增多、黏稠且不易咳出,增加呼吸道感染的机会,术前停止吸烟 48 h可减低碳氧血红蛋白含量而改善氧供,术前停吸烟 2周以上可改善分泌物的清除能力[4];所以医护人员应劝告和监督患者术前严禁吸烟;口腔保持清洁,防止呼吸道及肺部感染;患者晚上要休息好,必要时予氧疗,对肺大泡气胸的患者,尽量减少活动;对自发性气胸患者术前留置胸腔闭式引流者应严密观察排气情况,有无胸闷、气短等缺氧的症状,必要时及时给予低流量吸氧。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察患者病情变化 术后麻醉清醒回 ICU监护病房,给予 24 h心电监护,观察生命体征变化;胸腔镜术中患者连续单侧肺通气,增加肺内右向左分流,容易导致低氧血症的发生,所以术后应严密监测生命体征的变化及有无缺氧症状,由其是中老年人,身体虚弱更容易出现心律失常。持续监测血氧饱和度,及时准确的记录术后护理记录单;术后每日监测体温 4次,腋温超过 38.5℃时及时行物理降温,避免高热引起浅快呼吸,增加机体耗氧量;保持氧气吸入通畅及观察吸氧效果,严密观察伤口敷料有无渗血、渗液等。

2.2.2 加强呼吸道护理促进肺复张 术后常规给予 3～6L/min氧气吸入,可以有效保持血氧饱和度在 95%以上;胸腔镜手术采用单侧肺通气,术侧肺萎缩,术后如肺复张不全,容易造成肺不张、低氧血症和肺部感染等情况。术后为了使患者肺能尽快复张,护士应加强呼吸道护理,保持呼吸道通畅;护士应该鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽,帮助患者取坐位、扣背等;鼓励患者咳嗽、排痰,同时予以生理盐水、地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶雾化吸入,湿化呼吸道,促进肺复张,有利于痰液咳出;还可以使用呼吸功能锻炼器锻炼肺功能,增强肺泡张力,增加肺活量,使胸腔残余气体迅速排出。合理使用抗生素,防止肺部感染。

2.2.3 胸腔闭式引流的护理 术后患者清醒后,帮助患者取半卧位,检查引流装置是否密闭,妥善固定引流管,使水封低于胸腔切口 60 cm,每 20～40m in挤压胸腔引流管一次,保持引流管通畅,防止折叠、堵塞和扭曲;严密观察水封瓶内水柱波动情况,详细记录引流液的颜色、性质和数量,观察患者平静呼吸及咳嗽时是否有气体溢出;当引流量＞200ml/h时要警惕是否有胸腔内活动性出血,当水封瓶波动不明显,而且患侧呼吸音低时要及时与医生联系,立即进行处理。如果听诊双肺呼吸音基本对称,24 h引流量 ＜50ml,咳嗽时水柱无气体及液体逸出,可以考虑拔除引流管,拔管后仍要继续观察呼吸及切口渗出情况。

2.2.4 疼痛的护理 由于手术的创伤、留置引流管的刺激,造成术后患者伤口疼痛,引起胸廓运动减少,导致限制型通气障碍。患者可因疼痛不敢咳嗽,导致肺不张和肺部感染等并发症的发生。胸腔镜术后和传统的开胸术后切口对比,避免了切断肋间神经引起的剧痛;如果术后患者出现疼痛可按医嘱肌肉注射曲马多 100mg,必要时给盐酸哌替啶 50mg肌肉注射。

2.2.5 术后并发症的观察和护理 患者胸腔镜术后主要并发症是肺泡漏气,主要表现是胸腔引流管有气体溢出,这时护士应协助患者咳嗽排痰同时告戒患者避免剧烈咳嗽,并观察肺部呼吸音的变化、肺膨胀情况等;轻微漏气不必要处理,如果有明显漏气则需再次行胸腔镜微创术。

2.2.6 术后伤口护理 胸腔镜手术的患者仅在胸壁上切 2～3个直径 0.5～1.0 cm小切口,故术后切口感染、出血等并发症比较少;但术后仍需要注意伤口护理,尤其是炎热的夏天,患者容易出汗,伤口敷料容易潮湿,如果伤口有渗液时,要及时消毒更换敷料,防止伤口感染。

2.2.7 术后肺功能锻炼 胸腔镜术中术侧肺萎陷,如果术后肺复张不好,容易导致低氧血症和肺不张。因此,除术前指导患者进行正确的呼吸训练外,术后患者脱离呼吸机,血压平稳后,护士应协助患者取半卧位或坐位,扣背、咳嗽、排痰,并给予雾化吸入,3～4次/d;必要时行气管镜吸痰,保持呼吸道通畅。因为疼痛而拒绝咳嗽的患者要充分止痛,术后第 2天应鼓励患者做深呼吸运动,如吹气球、吹瓶等。对并发肺泡漏气的患者如果有痰咯出,不能鼓励其咳嗽;应鼓励患者床上活动,术后第 1天可以在床上进行少量活动,慢慢增加活动量来进一步促进肺功能的恢复。

3 护理体会

随着现代医学的高速发展,胸腔镜微创技术逐渐代替了常规开胸手术,它弥补传统开胸手术的一些缺陷,是传统手术方式的重要补充,给胸外科患者诊疗提供了一个先进的治疗方法。同时,也给护理人员提出了新的技术要求,要求护理人员不断掌握新技术,提高护理技术水平,在病情观察过程中要敏捷、细致发现异常及时处理,以减少术后并发症的发生。

[1]史晋红,刘新凤.16例胸腔镜下肺大疱结扎术的护理.实用护理杂志,1999,15(2):16-17.

[2]李桂民,姜洪春,段焕春,等.小切口辅助电视胸腔镜肺叶切除术(附 21例报告).中国内镜杂志,2005,11(11):1217-1218.

[3]罗勤.日本医院胸腔镜下肺叶切除围术期的护理与体会.护理研究,2008,22(7C):1971.

[4]阮玉琴.电视胸腔镜辅助手术治疗脓胸 36例围术期护理.实用医学杂志,2008,24(3):462-464.