心脏瓣膜置换术后发生精神障碍的原因分析及护理

刘世彩 闫天杰

心脏瓣膜置换手术后发生精神障碍是较常见的并发症，河南省周口市中心医院自2005年12月至2008年12月共施行心脏瓣膜置换手术50例，其中5例术后发生精神障碍(10%)。经医护及患者亲属协作，全部治愈出院。本文对发生精神障碍的原因进行分析，并针对原因进行综合治疗及护理。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组50例，其中男21例，女29例。年龄24～63岁，平均(37.2±4.2)岁。风湿性心脏病46例，感染性心内膜炎2例，主动脉窦瘤破裂并主动脉瓣关闭不全(AI)1例，主动脉瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全(AI)1例。术前心功能(NyHA)Ⅱ级5例，Ⅲ级35例，Ⅳ级10例。合并畸形有:三尖瓣关闭不全13例，左心房血栓12例，曾发生脑血栓者3例，术前有精神障碍病史者1例。

术后精神障碍的表现:精神极度紧张，行为错乱，躁动不安，恐惧，反应迟钝，情感淡漠，无认知能力等。5例精神障碍均发生在术后48 h后。

1.2 手术情况 手术在气管插管全麻、中低温(28℃ ～25℃)及CPB下施行。主动脉瓣置换(AVR)4例，二尖瓣置换(MVR)33例，主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换(DVR)13例;瓣膜置换同时行三尖瓣Devega成形13例。置入人工瓣膜均为机械瓣，其中单叶瓣31个(Medtonic瓣12个，国产C-L短轴瓣19个)，双叶ATS瓣32个。DVR病例均选用膜肺并作超滤。体外循环时间65～210 min，平均(98.4±25)min，升主动脉阻短时间44～134 min，平均(79±12)min。术后发生精神障碍的5例中4例升主动脉阻断＞120 min，另1例为97 min。

1.3 精神障碍的治疗及护理原则

1.3.1 特别护理 在ICU或转入普通病房，均由专职护士护理，由患者家属陪伴，对患者进行宣教及管理。

1.3.2 药物治疗 针对精神障碍患者的不同特点，适当应用的药物有:氯丙嗪，舒乐安定，10%水合氯醛，氟哌醇。

1.3.3 尽早离开ICU的环境 当患者呼吸循环情况稳定后，转入由家属陪护的病房。严密监管患者，预防患者无意识的自伤自残。

1.3.4 加强术后心肺功能的支持治疗 维持患者血液生化的酸碱平衡，及时纠正水电解质紊乱。

2 结果

本组50例，术后早期死亡2例(4%)，均为DVR并有左房血栓，术前心功能Ⅳ级患者，1例术后72 h因严重低心排死亡，另1例术后24 h死于顽固性心律失常;术后发生精神障碍5例(10%)，其中1例术前有精神障碍病史，于术后第3天发生精神障碍4例，于术后第4天发生1例。其中2例于发病后第7天恢复认知能力并能配合治疗，发病后第10天恢复2例，发病后第15天恢复1例。出院后随访1～4年，5例均无复发。

3 讨论

3.1 术后发生精神障碍的确定 文献报告［1］，思维过程和行为方式表现异常，就可认定为精神障碍。本组5例于术后48 h后出现不同程度的思维及行为异常，我们根据其临床表现，将其分为二类:①抑郁型:反应迟钝，情感淡漠，无认知能力;②狂躁型:精神极度紧张，狂躁不安，无认知能力。

3.2 体外循环手术过程 虽然心脏手术中全身降温至中低温(28℃ ～25℃)，各器官组织处于低耗氧状态，但是CPB只能达到接近生理的血流灌注水平，达不到正常生理的灌注。当CPB超过一定时限，如升主动脉阻断＞100 min，全身器官组织(尤其是脑组织)就会发生一定程度的缺血缺氧性损伤。本组5例术后精神障碍患者，升主动脉阻断时间4例＞120 min，另1 例为104 min。文献报告［2］，CPB 时间越长，缺血缺氧性脑损伤越重，术后发生精神障碍的机率就越大。

3.3 精神心理与年龄因素 心脏瓣膜替换手术患者，在我国大多数是风湿性心脏瓣膜病，而风湿性心脏瓣膜病的病程长，患者长期受疾病的折磨，早已形成精神压力;患者的年龄多数较大，在这个年龄段的患者家庭成员中，“上有老、下有小”，患者术前的精神负担重，对手术的效果及医疗费用顾虑较多，是术后诱发精神障碍的重要因素。

3.4 环境因素 患者从进手术室到出手术室再入ICU病房﹙患者俗称是阴阳界﹚，这些陌生环境对患者的精神刺激，也是诱发术后精神障碍的因素。有专家认为［2］，ICU的环境、各种仪器设备产生的噪音和紧张气氛，是诱发精神障碍不能忽视的因素。

4 治疗与护理

4.1 精神干预治疗 三者结合(专业医生，护士及患者的亲人)进行心理上的调节，对患者进行鼓励与支持;医生、护士授意患者亲人诱导患者配合治疗，争取早日治愈回家;多方面满足患者的需求，使患者处于和霭、温馨的医疗、护理环境中。

4.2 药物治疗 根据精神障碍的类型，进行适度的药物治疗。如充分保证患者的夜间睡眠，狂躁型患者的预防性用药，抑郁型患者听音乐歌曲等。有专家采用高压氧对抑郁型患者治疗，促使受损伤脑组织细胞的康复，取得良好效果。

4.3 强调专人护理 精神障碍患者无认知能力，必须保证各种输液通路、引流管道和监测连接的正常，而且要时刻防止患者不自主的动作或自伤自残行为。

［1］啜俊波，蒋树林.心脏手术后精神障碍的临床研究进展.中华胸心血管外科杂志，2006，22(5):354-356.

［2］刘胜中，丛伟，甘崇志，等.体外循环心内直视手术后并发精神障碍的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2009，16(1):71-72.