乡镇医院开展腹外斜肌腱膜代补片行腹股沟斜疝无张力修补术临床应用范围标准

刘军伟

腹股沟疝的手术治疗经历了传统疝修补术、低张力疝修补术、无张力疝修补术几个阶段，传统疝修补术把不属于同一解剖层面所谓“联合腱”与腹股沟韧带缝合，在有张力的情况下愈合较差，复发率达10%～15%。本文回顾分析1997年至2004年间我院开展的采用自体组织(带蒂腹外斜肌腱膜)代替人工补片行腹股沟斜疝无张力修补术，该术式符合无张力修补原则，并发症少，复发率低，达到外用补片修补效果，不产生额外经济负担，临床应用年龄段跨度大，自体组织其可伸缩性好，且会随着身体的发育而生长，符合疝修补个体化无张力原则。适合在经济欠发达地区及基层乡镇医院广泛开展，取得满意临床效果。本文旨在探求选择更合理的个体化腹股沟疝手术治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组207例，均为男患者，年龄16～81岁，平均(52.16±11.48)岁，腹股沟初发疝194例，复发疝4例，嵌顿疝9例，其中单侧疝191例，双侧疝16例。174例获随访，随访率达84%。随访分组：Ⅰ组47例，16～30岁;Ⅱ组53例，31～60岁;Ⅲ组74例，61～90岁。

1.2 观察项目 统计手术患者年龄，疝环缺损大小(直径)，手术时间，术后切口积液、感染，阴囊肿胀，会阴部疼痛，术后住院时间，恢复正常活动时间及随访复发例次。

1.3 使用材料均采用同侧自体带蒂腹外斜肌腱膜代替人工补片行腹股沟斜疝无张力修补术。

1.4 手术方法 常规术前准备，均采用硬膜外麻醉取腹股沟疝斜切口，切开皮肤皮下组织后，在腹外斜肌腱膜浅面适当分离。在外环的内外脚的顶端横行切开腹外斜肌腱膜2.5 cm，沿腱膜纤维向内环方向切开，达内环稍上方(暴露出腹内，腹横肌外侧缘)，做成等宽的腹外斜肌腱膜片。找到疝囊并且打开疝囊到颈部，疝囊颈缝内荷包暂不打结，在疝囊内侧向内切开腹横筋膜3 cm，腹膜外分离腹横筋膜上下片，将下片折叠到上片后连续缝合，上片暂不缝合。在腹内、腹横肌弓状缘近内环处戳孔，将腹外斜肌腱膜片经此孔平整地引到疝囊处。将腱膜片远端固定在内环内侧的腹横筋膜上下叶之间，术者食指经疝颈伸入腹腔内做引导(防止损伤内脏)。将腱膜缘与内环腹横筋膜的上、外侧缘间断缝合，暂不打结。先结扎疝囊颈部荷包线，去除多余疝囊壁，见疝囊颈回缩腹腔。尔后按序打结。将疝囊内环缺损关闭，如果腹股沟管后壁薄弱，用巴西尼Shouldice术式加强。斜疝修补术后(bassini halstan shouldice)疝囊结扎部位仍存在着缺陷，前面无任何可以关闭的坚强组织覆盖，以及内环外上方腹横筋膜薄弱的特点。我们将腹外斜肌腱膜片作为修补材料与疝囊周围腹横筋膜进行缝合，利用其粘连愈合增厚局部腹横筋膜机制关闭疝囊部位的缺陷。

1.5 统计学方法 使用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料采用χ2检验。

2 结果

Ⅰ组手术时间(49.4±6.7)min，住院时间(5.0±1.5)d;Ⅱ组手术时间(50.8±4.6)min，住院时间(6.0±1.5)d;III组手术时间(53.7±8.4)min，复发率为1.2%，住院时间(6.0±3.5)d。提示本组虽然不同年龄组随着年龄的增大在手术时间、复发率及住院时间均有所上升，但各组间手术时间、复发率及住院时间统计学上无显著差异(P＜0.05)。

3 讨论

疝的术后复发复发病因与年龄和体质有关。加拿大的Shouldice医院规定体质量超过标准体质量10%列为手术禁忌。Bassini手术和Halsted手术是将联合肌腱与腹股沟韧带缝合。大多数腹内斜肌和腹横肌仍为肌性组织，手术实际上是将肌肉缝至腱膜上，在存在长期张力的前提下，必然导致肌肉的切割，纤维化，可能起不到加强作用。肌肉的损伤丧失了其自身的生理防卫功能，又造成新的薄弱区。McVay手术术中后壁重建牢固，但有张力大的缺点，加之真正的“联合肌腱”很少，远期局部愈合可能出现缝合处分离，仍有一定复发率。所以对减少术后复发人们有了一些共同的认识：如需修复腹股沟缺损，应遵循疝修补的无张力原则，20世纪90年代兴起的人造补片无张力疝修补术具有创伤小、恢复快、操作简单、符合解剖生理、并发症少、复发率低(小于1%)等优点，但疝手术很多在基层医院进行，人工合成材料昂贵，基层医院应用受到限制。同时尽管新材料的组织相容性不断提高，其作为永久性修补材料，不能被吸收，相对人体组织是异物，而且没有组织活性。我院采用自体组织(带蒂腹外斜肌腱膜)代替人工补片行腹股沟斜疝无张力修补术，该术式符合无张力修补原则，临床应用年龄段跨度大，自体组织其可伸缩性好，且会随着身体的发育而生长，并发症少，复发率低，达到外用补片修补效果，不产生额外经济费用。

这种术式合理，取材方便，无外源材料排异和感染的缺点。本术式适应于Nyhus分型中的Ⅱ、ⅢB型疝。如果内环直径＜4 cm可单纯应用此法，如果腹股沟管后壁腹横筋膜薄弱，作为其他术式的补充方法，降低疝的复发率。由于其符合修复腹股沟区缺损和无张力原则，取得了很好效果。因此，该术式有望在经济欠发达地区及基层乡镇医院广泛开展。