我国商业补充医疗保险发展现状分析

文/喻华锋

我国商业补充医疗保险发展现状分析

文/喻华锋

中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”这进一步明确了商业保险作为补充保险在多层次医疗保障体系中的重要地位和作用。

商业补充医疗保险能够在基本医疗保障的基础上，扩展保障内容，提高保障水平，满足人民群众差异化服务需求。部分人群和个体在基本医疗保险之外的需求，不仅包括更高水平的医疗费用补偿，还包括一些与医疗和健康紧密相关或伴随性较强的保障与服务需求。一是就医与健康服务，包括为缓解参保人员看病难问题而提供的就医便利服务（围诊咨询、导医导诊、转诊预约等）和以改善参保人员健康状况为目的的健康管理服务（健康咨询、慢病管理等）。二是对于因伤病引起暂时或永久性功能障碍、无法正常工作而导致的收入减少进行补偿的需求。三是因意外伤害造成的风险提供保障的需求。上述保障或服务，可由商业补充医疗保险提供。

一、实践探索

几年来，我国商业保险行业充分发挥专业优势，积极发展补充医疗保险业务，协助政府完善多层次医疗保障体系，改善民生健康保障，取得了显著成效。

（一）在基本医疗保障的基础上，提高保障水平

商业保险通过承办与政府基本医疗保险相配套的大额补充医疗保险业务，为广大城乡参保群众提供基本医疗保障封顶线以下个人自负部分和封顶线以上医疗费用保障。与此同时，保险行业还开展了附加意外伤害保险、住院津贴保险、失能损失保险等与医疗关联性较强的业务，将保障范围延伸到参保人员因病带来的收入减少等损失和住院护理等费用以及因意外伤害带来的风险，使参保人员获得的健康保障更加全面。

（二）开发适应不同需要的多种补充医疗保险产品，满足不同企业和个人的多层次医疗保障需求

各商业保险公司先后开发了一系列与基本医疗保险衔接配套的产品。如人保健康“和谐盛世”大额补充医疗保险和附加意外伤害保险系列产品、“守护专家”企业补充医疗保险系列产品和《医诊无忧个人补充医疗保险》；平安保险《个人住院安心保险》和《个人住院费用保险》；泰康人寿《世纪泰康社会统筹补充团体医疗保险》、《附加世纪泰康门急诊团体医疗保险》和《附加世纪泰康特需医疗金团体医疗保险》等，基本上涵盖了高、中、低各类人群的不同层次保障需求。

（三）利用健康管理技术，提高参保人员就医服务水平，改善参保人员健康状况

一些商业保险公司尤其是专业健康保险公司在补充医疗保险运行过程中，利用自身专业技术和管理服务经验，引入国外先进的健康保险经营模式，将“健康管理”服务与“健康保障”功能相结合。一方面，通过整合医疗资源，建立合作医疗机构网络，为客户提供就诊预约、导医导诊、异地转诊绿色通道等多项特色就医服务，缓解人民群众“看病难”问题；另一方面，通过开展以生活方式疾病预防为重点的健康管理，有效降低了被保险人慢性病发生率，改善了被保险人健康状况。

（四）发挥专业管理优势，协助提高社会医疗保障事务的管理效率和服务水平

商业保险在承办补充医疗保险的过程中，还将一些服务管理职能延伸应用到基本医疗保险领域，协助政府提高了基本医疗管理效率，尤其是提高了基金使用效率，规范了医疗环境。同时，在一定程度上缓解了政府机构人员扩张和财政支出膨胀问题。如广东湛江社保局委托人保健康承办大额补充医疗保险后，将医疗服务巡查工作全权委托给人保健康负责，同时减少自身相关人员配置，既切实减轻了政府财政负担，又将社保部门从具体事务中解脱出来，集中精力从事医保监管和指导工作，提高了政府行政效能。

二、困难和问题

（一）政策边界不够清晰

作为补充保险重要表现形式的大额补充医疗保险（承担基本医疗保障封顶线以上部分责任）政策规定不够明确。虽然大部分地区城镇职工医保已经建立了大额补充医疗保险制度，但由于缺乏国家层面明确准许商业保险公司介入的依据，一些地方政府不敢或不愿将城镇职工大额医保交由商业保险公司承办。由于国家尚无要求建立大额医保制度的明确政策依据，很多地方担心存在政策雷区，暂时不愿考虑建立城镇居民和新农合大额医保制度，目前只有少数地方进行了尝试。在开展大额补充保险同时附加意外伤害医疗保险的做法缺乏明确政策依据，难以大规模推广。针对基本医疗保障封顶线以下个人自负部分的企业补充医疗保险，由于缺乏强制性政策依据，企业保险意识总体不强，导致参保比例往往较低。目前，只有北京地区要求所有企业必须建立补充保险制度。

（二）政策鼓励扶持不到位

税收和监管优惠力度不足。从税收政策来看，目前虽然规定企业在工资总额5%以内为职工投保补充医疗保险可以税前列支，但由于医疗费用的飞速增长和企业员工保障需求的不断提高，这一优惠幅度已难以鼓励企业投保。从保险监管政策来看，补充医疗保险利润本来就较为微薄，目前还要承担1%的保险保障基金和1.6‰的监管费用，加重了补充医疗的运行负担。

补充医疗保险筹资渠道存在困难。在一些已经建立新农合或城镇居民大额补充保险的地区，大额保费由城乡居民自己缴纳，鉴于新农合和城镇居民的自愿参保性质，收缴难度很大，往往导致参保率过低，不利于大力推广。对此，有些地方尝试从基本医疗保险基金结余中划拨部分资金作为大额保费，但缺乏明确的政策依据，导致大部分地区对这一做法心存顾虑。

（三）道德风险难以控制，经营结果差强人意

在目前的医疗卫生体制下，医疗机构与商业保险公司之间处于很不对称的地位。来自医疗机构和被保险人的各种道德风险和欺诈行为普遍存在，导致不合理医疗费用赔付大量出现，补充医疗保险总体上赔付状况不好。各保险公司前期均出现了较大程度的亏损。专业健康保险公司成立以后，通过探索专业化风险管理模式，虽有一定程度改善，但总体上仍不尽如人意。

（四）补充保险操作规范不够完善，服务水平参差不齐

补充医疗保险管理复杂，风险较大，专业管理要求较高。个别保险公司对此类业务的风险特性缺乏充分认识，自身也并不具备开展这类业务的专业能力，仅出于扩大保费规模和作为开拓其他业务敲门砖的考虑，贸然进入这一领域，导致后期管理服务不到位，部分参保人员对服务质量不满意，影响了补充保险业务的进一步发展。

三、相关建议

（一）进一步明确商业保险公司经营补充医疗保险的主体资格，加大市场培育力度

相关部门应认真落实新医改方案的要求，进一步理清政府相关医疗保障部门与商业健康保险的职能分工，明确规定补充医疗保险（包括城镇职工/城乡居民大额补充医疗保险、企业补充医疗保险、城乡居民补充医疗保险）等主要应由相关商业健康保险机构来经营，以推动补充医疗保险的持续、高效、健康发展。此外，保险监管部门还应加大对市场主体的培育力度，在对健康保险实行单独监管的基础上，积极鼓励和扶持商业健康保险公司的发展，督促、帮助其进一步提高健康保险专业化管理服务能力，适度增加专业健康保险公司数量。

（二）加大对商业补充医疗保险的政策支持力度，完善筹资渠道，减轻经营负担

建议政府相关部门从实际出发，统筹考虑，对现有补充医疗相关政策进行适度调整。允许利用统筹基金结余部分为参保人员提供补充医疗保险等相关保障；允许使用个人账户余额投保相关补充医疗保险产品，提高个人账户沉淀资金使用效能；允许企业用于投保补充医疗进行税前列支的额度从职工工资总额的5%提高到8%左右；对目前补充医疗保险需要缴纳的1%的保险保障基金和1.6‰的保险监管费全部或部分减免。

（三）加强基本医疗保障经办机构与商业保险公司的互利合作

政府的行政管理权力与商业机制的资源配置能力之间应该是一种互利、互补、共赢的关系。在医疗保障领域，政府经办机构与商业保险应充分发挥各自优势，紧密合作，提升双方风险防范水平，增强双方资金的使用效能和安全性。建议从政策层面和舆论导向两个方面，鼓励商业保险通过参与补充医疗保险的形式，在政府的授权下，协助政府行使部分社会保障管理功能（尤其是对医疗行为的监控功能），探索建立一种“互利化合作、多元化保障、一体化管理”的全新合作模式，促进基本医疗与补充医疗的互利双赢。

（四）制定商业补充医疗保险准入标准，规范市场竞争环境

经营商业补充医疗保险业务需要搭建专门的信息平台，组建专门的风险管理和服务队伍，具备很强的专业管理能力。目前，一些并不具备专业管理能力的商业保险公司涉足补充医疗保险，导致部分参保人员利益得不到保证。鉴于这种情况，建议保监会联合相关部门针对补充医疗保险建立市场准入制度，规定保险公司从事补充医疗保险业务必须具备的条件，对于不具备资质的保险公司，严格禁止经营该项业务；在实行市场准入的基础上，逐步实施专业健康保险公司对补充医疗保险业务的专营，以确保补充医疗服务管理的质量；制定补充医疗保险业务服务管理标准，对于虽然获得了资质但实际服务管理水平不能满足行业标准的保险公司，限期整改，仍不达标的，在妥善处理遗留问题的前提下，取消其准入资格。

（作者单位：中国人民健康保险股份有限公司）