我国三大医保制度整合的现实基础分析

李亚青申曙光

（1中山大学岭南学院 广州 510275；2中山大学社会保障研究中心 广州 510275）

我国三大医保制度整合的现实基础分析

李亚青1申曙光2

（1中山大学岭南学院 广州 510275；2中山大学社会保障研究中心 广州 510275）

职工医保、居民医保、新农合三大社会医疗保险制度在保障范围和待遇水平等方面存在较大的差异，形成了医疗保险的城乡分割、地区分割和人群分割，为此，需要对制度进行整合。本文在对三大现行制度设计、制度实施效果和存在的主要问题进行分析与比较的基础上，考察制度结构与社会经济环境的适应性，以此对整合三大制度的现实基础进行探索。

职工医保；新农合；居民医保；制度整合

从1998年以来，我国逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度（下文分别简称为“职工医保”、“新农合”和“居民医保”）在内的三大基本医疗保险制度。

然而，由于体系多元分割和制度碎片化现象等多种问题的存在，三大制度虽然初步构成了覆盖全体国民的制度框架，但还未能有效解决百姓“看病难、看病贵”问题。因此，为实现真正意义上的全民医保，加快三大制度的衔接与整合显得尤为必要。而要实现不同制度间的衔接与整合，就有必要对职工医保、新农合和居民医保的现行制度设计、制度实施效果和存在的主要问题进行分析与比较，以考察制度结构与社会经济环境的适应性，探究整合三大医疗保险制度已有的现实基础，为进一步整合与完善我国社会医疗保险制度提供思考。

一、覆盖人群

按照制度设计的初衷，职工医保和居民医保覆盖全体城镇人口，新农合则覆盖广大农村人口，三大医疗保险制度各自的覆盖范围应当是清晰的。但是，随着我国城乡二元经济结构的调整、户籍制度改革的推进和各种非公有制经济的发展，一方面，城镇就业人员流动性不断增大，就业岗位和就业地区转移比过去更加频繁，另一方面，大量农村人口进城务工，形成数目庞大的农民工大军，使城乡居民构成复杂化。这使得三大医保制度之间的参保对象存在不同程度的交叉现象，给制度的实施带来一系列问题。

首先，进城务工的农民工应该继续参加新农合，还是参加职工医保或居民医保？政府提出“大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题”。但是，考虑到农民工的户籍身份，似乎应当参加新农合，相关文件也提出“积极引导外出务工农民参加新农合制度”。在实际操作上，各地方法迥异。不少地区将农民工直接纳入到居民医保的保障范围。比如，吉林居民医保覆盖范围包括失地农转非人员和在城镇用人单位建立固定劳动关系的进城务工的农民工；广东省韶关等地区，则直接将农民工纳入职工医保覆盖范围。

其次，其他灵活就业人员是否应该参加职工医保也没有明确。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，“乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定”。这就导致了各地职工医保在试点过程中的具体实施办法差异很大。直到2007年7月，《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）提出，“进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险”，才正式明确将这部分人群纳入职工医保。但是，这部分人员往往是社会中的低收入阶层，要参加职工医疗保险，还必须缴纳企业所需缴费的部分，这种做法实际上从制度层面构成他们参加职工医保的障碍。

这种制度分割造成的参保人群分割和参保人群界定不明并存的局面，不仅反映了制度设计中存在的重要问题，更突显出三大医保制度实现有效衔接与整合的必要性和紧迫性。

二、保障范围和统筹层次

（一）保障范围

考虑到我国的经济发展水平和各方面的承受能力，新农合和居民医保在推行之初，都强调了坚持低水平起步，重点保障参保人员的大病医疗需求。例如，新农合直接被定义为 “由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”；居民医保规定，基金“重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。相比而言，职工医保的保障范围比新农合及居民医保要宽得多。因为职工医保参保群体的缴费能力相对较强，按照现行“统账结合”的医疗保险模式，参保人符合要求的住院费用可以通过统筹基金报销，门诊费用则可以通过个人账户扣划，已经实行门诊统筹的地区（例如广东省东莞市等地），还可以利用统筹基金获得门诊医疗保障。

三大制度都不同程度地着重于对大病医疗需求的保障，尤其是新农合和居民医保以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用，相对忽视了初级卫生保健，这不符合城乡居民的疾病风险发生规律和基本医疗需求。从卫生经济学角度看，常见病的发病频率远远高于重大疾病，且受众面广，很多情况下是小病没有得到及时有效治疗而变成大病。所以，无论是从公平角度，还是从制度效率角度来考虑，只保大病的政策定位显然是不合适的[1]。

（二）统筹层次

三大制度的统筹层次总体上还处于较低的水平。其中，职工医保成立之初规定“原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位”；新农合规定“一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡”；居民医保明确提出“提高统筹层次，积极推进地级统筹”（人社部[2009]35号）。总体上看，居民医保实行的是地级统筹。

较低的统筹层次，造成全国各地的具体制度规定差异很大，成为制度严重“碎片化“的最主要原因之一，并直接影响保障水平的提高。尤其是新农合主要采取县级统筹，资金总量较少，共济能力弱，不利于分散风险。

要实现不同医保制度之间的整合，建立起相对统一制度体系，应当缩小三大制度的保障范围差距，并逐步提升统筹层次。从保障范围来看，新农合和居民医保的保障范围与职工医保的差距很大，但是三大制度的保障范围都在逐步向普通门诊保障扩展。目前，在全国一些地区的实践中，新农合也开始形成大病住院统筹加门诊家庭账户和大病住院统筹加门诊统筹两种模式。

三、筹资水平与待遇水平

（一）筹资水平

总体上，职工医保的筹资水平最高，居民医保其次，新农合最低。

新农合和居民医保的覆盖人群因为缴费能力相对较弱，个人收入难以量化，基金采用定额筹集，筹资水平远低于职工医保，并且政府承担了更多的责任。其中，新农合财政补助的总体比例最高，财政补助标准占筹资标准的最高比例达80%。2008年，新农合人均筹资水平为96.3元，2009年和2010年人均筹资水平将分别提高到100元和150元以上（个人筹资最低相应为20元和30元）； 居民医保则以家庭缴费为主，政府给予适当补助。根据全国各试点城市的筹资方案，成年人筹资标准一般在150～300元之间，平均为236元，未成年人筹资标准一般在50～100元之间，平均为97元。财政对成年人和未成年人补助标准占筹资标准的平均比例分别为36%和56%，对低保家庭成年人和未成年人补助的平均比例分别为83%和85%[2]。

目前的筹资机制存在的最主要问题：一是缴费标准与给付形式缺乏弹性。居民医保和新农合试点均以单一的“低保费”和给付比例形式实现制度运作，没有考虑到居民医疗保障需求的多样性，限制了城乡居民的选择权。二是筹资缺乏公平性。考虑到我国高收入人群收入来源多样化，我国在医疗卫生筹资方面存在着严重的逆向再分配现象。有研究发现，新农合的筹资机制是累退的。低收入者的费用负担相对高于高收入者，受益则更多地偏向了收入相对较高的农民。政府补贴和自愿参加相结合所引发的逆向补贴，加剧了收入分配不平等[3]。

（二）待遇水平

待遇水平是起付线、封顶线、报销比例等方面规定的综合反映。从最关键的指标——报销比例来看，与筹资水平相对应，职工医保的保障水平远远高于新农合和居民医保，后二者的保障水平相对比较接近。

职工医保的住院医疗费用报销比例总体为70%左右。但在地区之间也存在着一定差异。例如，黑龙江、安徽等省的住院医疗费用报销比例为70%及以下，广东省则普遍达到80%以上，其中东莞、深圳等地最高达100%。

新农合目前平均报销比例为36%，在中西部县和乡已经达到50%或更高。例如，重庆市新农合参保人员在乡镇、区、市级定点医疗机构住院费用报销比例分别提高到70%、45%、25%；广西20万人口以下县，乡级、县级、县级以上的支付比例分别为75%、45%、35%。

城镇居民医疗保险住院费用报销比例在50%左右。例如，福建、浙江的报销比例大体在 40%左右；江苏省绝大多数(占83.2%)参保病人医疗费用报销比例在50%以下[4]；湖南、天津、黑龙江的报销比例在2009年已经提高到50%以上；辽宁省的报销比例在2009年为55%以上。

四、基金管理

从管理体制来看，目前，职工医保和居民医保归人力资源和社会保障部门管理，新农合由卫生部门管理。这种体制安排，基本符合我国基本医疗保险发展初级阶段的要求。但是，从长远来看，这种分而治之的管理体制使得医疗机构与医保部门难以协调统一，也增加了不同制度之间衔接与整合的难度。同时，目前的制度设计，关注的重点几乎都落在对参保人的管理之上，而缺乏对第三方利益主体——医疗服务提供者的行为约束，整个制度的内容存在着严重的配置失衡[5]。从而导致基金监管不力，医疗基金流失和挪用时有发生。

从管理效果来看，三大制度共同存在的问题是基金结余率偏高，其中以职工医保最为突出。职工医保基金近五年来的结余率处于逐年上升趋势，2008年结余率在30%以上；新农合的结余率最高接近35%，虽然近来年总体呈下降趋势，但最近两年的结余率也分别达到了19%和15.7%。根据2008年末与职工医保的合计数据，城镇基本医疗保险基金（包括职工医保和居民医保）累计结余高达3432亿元。这些数据都大大高于世界各国医保10%的结余率和商业医保10%左右的风险提留金的惯例。

一方面，保障水平不能满足城乡居民的现实需求；另一方面，基金却普遍存在结余率过高的问题。这说明医疗保险基金的作用未能充分发挥，现行的基金管理理念亟待变革。目前，新农合对基金结余较多的地区，开展二次补偿或健康体检工作，并提出将结余率控制在15%以下目标，是个很好的尝试。

五、对三大制度之间衔接和整合的思考

为实现三大制度之间的衔接，社会保障和医疗卫生等部门应建立健全协调机制，建立三大制度之间的转换通道，使医保制度能够适应人们工作岗位、身份变动频繁的特点，让参保人员能够在居民医保、职工医保以及新农合之间转换。例如，杭州市允许城居医保与职工医保之间双向转换，同时还允许二者向新农合的转换。而绍兴市、西安市、宝鸡市、咸阳市规定了城居医保向职工医保的单向转换[6]。

为促进三大制度之间的整合，可根据各地区的实际情况，在部分城市化较高的地区，首先尝试推进新农合和居民医保一体化。在条件具备的情况下，再考虑三大制度整合。目前已经实现新农合和居民医保整合的典型地区有浙江省余杭市和广东省珠海市，最早实行一元医疗保障制度的典型地区是广东省东莞市。

对于农民工这一特殊的群体，随着户籍制度的改革，户籍不应该成为居民平等享受制度的限制。可以借鉴发达国家的做法，即由政府规定在当地居住满一定年限的人员可以与当地居民同等缴费享受待遇。应当从公共服务均等化原则出发，在制度之间建立通道与接口，摈弃不合理的政策限制，由农民工根据本人的经济情况和医疗需求去选择参加新农合还是城居医保；积极鼓励有缴费能力的农民工参加城居医保或职工医保。

我国社会医疗保险实践表明，三大医疗保险制度是切合我国社会经济实际的制度安排，在较大程度上缓解了居民的“看病难、看病贵”问题。但是，三大制度要实现整合，还仅仅具备初步基础。由于推行时间不长，三大制度普遍存在保障水平和统筹层次低、管理水平不够高和管理理念落后等问题。管理分割、城乡分割、地区分割和人群分割，不同制度在保障范围和待遇水平等方面存在较大的差异，形成制度整合的最主要障碍。因此，为实现三大社会医疗保险制度在内容、保障、服务、管理等方面的协调和整合，必须逐渐打破体系多元分割的局面，进一步扩大覆盖面，逐步提高保障水平和统筹层次，缩小保障水平差异，才能建立起相对统一的互助共济的社会医疗保险体系，更好地满足国民的基本医疗需求。

[1] 申曙光，彭浩然.全民医保的实现路径——基于公平视角的思考[J].中国人民大学学报.2009，2.

[2] 王东进.医保试点开局良好_关于城镇居民基本医疗保险试点评估情况的报告_节选.中国劳动保障[J].2008，4.

[3] 申曙光等.新型农村合作医疗制度公平性研究——以广东省为例[J].人口与经济.2009,5.

[4] 詹长春等.江苏省城镇居民基本医疗保险筹资机制研究[J].中国卫生事业管理.2009，7.

[5] 申曙光,周坚.新型农村合作医疗的制度性缺陷与改进[J].中山大学学报(社会科学版). 2008,3.

[6] 朱俊生.城镇居民基本医疗保险的比较制度分析——基于东、中、西部3省9市试点方案的比较[J].人口与发展.2009，3.

Analysis on the Realistic Foundation of the Integration of Chinese Three Basic Health Insurance Systems

Yaqing Li1, Shuguang Shen2
(1Lingnan College, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275;2Lingnan College and Social Security Research Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275)

Presently,Chinese three basic health insurance systems differ from each other in many aspects including coverage, payment, etc,which accounting mainly for the serious situation of the division between urban and rural areas, division among different areas and among different communities. There is no doubt that the present systems need integrating. Based on comparative analysis about the design and implementation effect of the three systems as well as the main problems already existed, This study aims at analyzing the adaptability of the systems’ structure to the social and economic environment and makes an exploration on the realistic foundation of the three basic health insurance systems..

urban employees’ basic health Insurance system, the new rural cooperative medical care system , the urban residents’ basic health insurance system, system integrating

C913.7 F840.684

A

1674-3830（2010）01-23-3

2009-12-17

李亚青（1975-），女，湖南岳阳人，中山大学岭南学院、中山大学社会保障研究中心博士研究生；申曙光(1963-)，男，湖南邵东人，中山大学社会保障研究中心主任，教授，博导。