视神经脊髓炎西医治疗

李 锦 龙志新 李 青

辽宁省盘锦市辽河油田中心医院，辽宁 盘锦 124010

目前认为NMO是某些病因引起针对水通道蛋白-4产生特异性自身抗体NMO—IgG的离子通道性自身免疫性疾病，其西医治疗方案主要如下。

1 常规治疗

目前广泛认可的NMO常规治疗包括急性期的激素冲击治疗或免疫球蛋白冲击治疗，或血浆置换（plasma exchange，PE）疗法。缓解期以小剂量激素配合硫唑嘌呤口服维持。尽管认为IFN-β是治疗多发性硬化（multiple sclerosis，MS）的有效药物，但是它对于NMO患者或合并有严重视神经和脊髓病变的MS（疑似NMO）患者有使复发次数增多的危险。Watanabe S等通过随机交叉试验证实，用低剂量20mg／d甲强龙维持治疗可使患者年复发率从平均1.48次／年降至0.49次／年。有研究人员回顾分析了7例用IFN-β治疗和19例用免疫抑制剂（包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）治疗的患者，发现免疫抑制剂治疗患者生存期明显长于IFN-β治疗组，复发次数明显减少，因复发所导致的残疾时间明显短于IFN-β治疗组，提示免疫抑制剂在治疗NMO方面疗效优于IFN-β。

研究人员用丙种球蛋白0.4g／（kg·d）每月1次间断冲击治疗1例40岁的NMO患者，令其在冲击治疗的4年间不再复发。而IVIG前的8年间，患者先后接受β一干扰素、硫唑嘌呤、甲强龙冲击等治疗，仍复发了5次。研究者认为每月1次的IVIG对NMO患者复发有明显的保护作用，该作用可能通过调节体液免疫，中和AQP4抗体实现，并推荐长节段脊髓病灶（＞3个节段）者或AQP4抗体阳性、对激素冲击治疗和免疫抑制剂反应欠佳者，可选用间歇性丙种球蛋白冲击治疗。

2 PE疗法

Watanabe S等用PE治疗出现下丘脑病灶的NMO患者，每次置换2L血浆，治疗4次，显著改善了患者视力，并消除了下丘脑病灶所致的低钠血症，MRI显示的下丘脑和脊髓病灶亦明显缩小，通过对6例血浆AQP4抗体阳性的NMO患者行PE治疗（每次置换2～3L，治疗5次），其中3例在治疗1～2次后症状有明显改善，1例轻微改善，另外2例对治疗无反应。治疗反应的差异性目前尚无法解释，可能与机体体液免疫紊乱的状态有关。Nozaki I等用PE、淋巴细胞去除法治疗1例27岁爆发型NM0女性患者，在连续2次激素冲击治疗再加上丙种球蛋白冲击治疗无效后，用“COBE Spectra”血浆置换仪（GAMBRO，USA）治疗共11次，每次置换7—8L血液，每次约去除（3～4）×109个淋巴细胞。患者在首次治疗后视力即由失明恢复至可辨认指数，疗程结束后患者视力基本恢复正常，肌力恢复至4—5级，感觉亦恢复正常。有研究者用PE、淋巴细胞去除法治疗1例血浆AQP4抗体阴性、脑脊液中淋巴细胞高达216×106／L的21岁女性NMO患者。该患者颈髓MRI提示长节段的高信号病灶，有视力下降和脊髓损害的症状，符合NMO诊断标准。患者在接受激素冲击治疗及传统PE无效后，使用“COBE Spectra”血浆置换仪（GAMBRO，USA）置换了5L血液，去除了250ml含有浓缩淋巴细胞的血浆。治疗后症状显著改善，MRI病灶也基本消失。但该研究未与疗效相近的免疫球蛋白冲击治疗进行对比，而且所报道病例仅一例，亦并非AQP4抗体阳性患者，其实际疗效及安全性有待进一步评估。

3 利普昔单抗

利普昔单抗能选择性地与CD20分子结合，去除体内B细胞，减少NMO的复发次数。M.Capobianco M等用利普昔单抗治疗2例NMO患者，1例30岁的女性患者经治疗后再次复发，血中CD19+前B细胞重新出现；另1例经治疗后仅有一次轻微复发（无症状，仅在MRI上发现新出现的病灶），血液中CD19+前B细胞一直未出现。不同患者对该药反应不同的原因尚未明确。Anu Jacob等用利普昔单抗治疗25例NMO患者，随访19个月后发现患者复发率由治疗前平均1.7次／年下降至0次／年，其中20例患者EDSS评分明显改善；但有2例患者在随访期间死亡，1例因脑干部位的病灶复发，另一名死于可疑的败血症。有20%的患者在治疗期间出现过感染。尽管出现了不良反应，但研究者们还是认为应用利普昔单抗治疗NMO患者能获益，不过有待更多的随机对照试验评估该药的疗效及安全性。

4 其它疗法

Falcini F等用霉酚酸酯治疗1例9岁NMO患者。该药通过抑制次黄嘌呤核苷磷酸脱氢酶从而选择性抑制T、B淋巴细胞的增殖和功能。该患者在激素冲击及硫唑嘌呤治疗后仍有多次严重的复发，几乎失明，用霉酚酸酯治疗了2年后，视力和视界恢复接近正常，MRI上所示的视神经和脊髓病灶明显缩小。有研究人员用盐酸米托蒽醌治疗5例复发型NMO患者2年，仅有2例患者各经历一次复发。该药通过抑制核酸合成诱导免疫细胞凋亡。4例患者的EDSS评分明显改善，MRI病灶明显缩小；长时间治疗下，患者EDSS评分一直维持在1.0～3.0水平，未见明显的进展恶化。除1例患者出现可逆性的心输出量减小外，其余患者未见明显的不良反应。

[1] Watanabe S，Misu T，Miyazawa I，et a1.LoW—dose eorticosteroids reduce relapses in neuromyelitis optica[J].Muh Scler，2007.