慢性心衰社区治疗现状分析

李 洪 张 鑫 苟 渊 蒋少华

攀枝花市第二人民医院心内科，四川 攀枝花 617068

随着社会老龄化的发展慢性心力衰竭患者发病率呈上升趋势，给个人和家庭带来很大的经济负担，随着全科医学的发展，部分慢性心力衰竭患者可在社区进行随访治疗，在社区治疗现状怎样，患者有何实惠，本文收集了此类病例进行分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选自2008年1月至2010年3月在攀枝花市西区各社区目前随访治疗的慢性心力衰竭患者，入选标准：临床表现有活动后心累气紧，NYHA心功能II～IV级，排除肺部疾患、心脏神经症、肥胖等非心源性因素导致的呼吸困难，有心脏彩超、动态心电图、心电图、胸片，心肌酶学，生化检查资料。符合上述条件的有62例患者，其中男性35例，女性27例。年龄42～88岁，平均70.5岁，基础心脏疾病：冠心病28例，扩张性心脏病14例，高血压心脏病7例，风湿性心脏病10例，老年性心瓣膜病3例。合并2型糖尿病7例，肾功能不全4例，脑血栓3例。

1.2 临床分析方法

根据患者临床资料（心功能情况，心律失常，临床辅助检查结果）及临床症状，分析用药情况（包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、利尿剂、洋地黄、β受体阻滞剂及抗凝治疗等），患者药物依从性，心功能改善情况，年往院次数，入院原因及预后等。

2 结果

入选的62例患者中，每年住院3次以上的患者有32例，反复住院的患者中发现有11例未坚持服药，住院2次以下的30例患者只有2例未坚持服药，我们发现其中有17例间断在大医院心血管门诊随访。近2年随访的患者中死亡10例，其中2例死于猝死，5例死于顽固性心衰，3例死于多器官衰竭。用药情况分析：非风湿性心脏病的52例患者中，ACEI应用17例，ARB使用4例，阝受体阻滞剂使用8例，利尿剂34例，地高辛28例。风湿性心脏病10例均合并房颤，阝受体阻滞剂使用2例，地高辛5例，利尿剂4例，华法令使用3例，其中2例风心病患者发生脑血栓，均未服用华法令。

3 讨论

慢性心力衰竭是由于心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，心肌收缩力减弱，不能维持心排血量所至，其预后与多种因素有关，通过病因和诱因的防治，减少水钠潴留，合理应用利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物改善症状，提高生活质量，延缓心力衰竭的进展，可延长生命[1]。

从本组病例发现，社区对慢性心衰的治疗存在以下优点：患者减少了大医院长久排队，减少了路费，方便快捷，病情控制好的患者医疗费用明显减少，患者易于接受，“在家门口也能看病”，社区服务温馨，得到患者的好评，人性化、综合性、连续性、协调性照顾等能确保患者受益[2]。

另外从本组病例分析发现，慢性心衰在社区随诊也存在一些不足，部分患者药物依从性差，对疾病认识不足，不坚持服药，药物治疗依从性不好是导致慢性心衰患者再入院的首要因素[3]，从入院患者临床表现看，利尿不充分，房颤心率控制差，高血压患者血压控制不好为其常见原因。另外社区医生由于心血管专业知识不全面，导致用药不规范，ACEI和阝受体阻滞剂使用率低，现已证实如无禁忌症，二者合用可以明显改善预后。部分患者病因治疗未考虑到，对心衰不易纠正的冠心病患者，应考虑到有严重冠状动脉病变的可能，血管重建可以改善其预后。风心病合并房颤患者华法令使用率低，部分是因病人依从性差所至，还有部分社区医生认识不足有关。

该组病例也发现，间断在心血管专科门诊随访的患者住院次数明显减少，同时也没有明显增加医疗费用，药物依从性好，由于得到较好的专科指导，生活质量明显改善，但这些患者大多离大医院较近。从此可以联想到为提高社区慢性心力衰竭患者生活质量及预后，可以采取加强基层单位社区医生的培训，在病人中加强相关疾病知识的宣传教育，可以建立一套新的体系来完成对病人的全面管理，有助于加强对病人病情和治疗状况的监控，及时发现并纠正非规范治疗，从而改善长期预后[4]。

可见，慢性心力衰竭在社区防治方便，价廉，但存在依从性差，治疗不规范的缺点，加强社区医生相关疾病的培训，加强患者疾病知识的宣传教育，同时建立一套体系来全面管理，可以改善此类患者长期预后，大大节约医疗成本，减轻患者负担。

[1] 吴彦，胡大一.如何实施慢性心力衰竭的规范治疗[J].中国医药导刊，2004，6（4）：262－264.

[2] 梁万年，李宁，王家骥，等.全科医学概论（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：10211.

[3] Michalsen A，Konig G，Thimme W.Prevrntable causative factors leading to hosp ital admission with decompensated heart failure[J].Heart，1998，80（5）：437－441.

[4] 张建，华琦.心力衰竭的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：191.