孟德玉教授论治慢阻肺治验撷菁

左明晏 范世友

湖北襄樊市中医院，湖北 襄樊 444100

孟德玉主任中医师，从医二十余载，学贯中西，博览经典，临证善于辨证论治，疗效彰显，医德高尚，擅长中西医结合治疗各种肺系，尤其在治疗慢阻肺方面屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊有年，幸蒙教泽，受益良多，现将其精髓部分陈述如下，愿与同道共享，希望对慢阻肺的临床治疗有所启发。

1 慢阻肺的病因病机

孟师博览经书，平素教导时常引经据典。孟师尤其精于仲景学说，对于慢阻肺属“肺胀”的中医治疗，首先推崇仲景的学术思想。慢性阻塞性肺疾病（C0PD）[1]，在中医学多隶属于“肺胀”的范畴，亦属中医“喘证”、“胸痹”等病症范畴，肺胀是以胸闷、咳喘、动则喘甚为临床主要表现，以肺脏过度充气膨胀为病理特征的一种病症。巢氏《诸病源候论》指出：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”故肺胀的成因，多因反复感受外邪（并与长期吸烟有关），肺失宣肃而致咳喘。久则肺病及脾，脾运受困，痰浊内生，上贮于肺，痰阻气机；终及于肾，肾不纳气，动则气逆喘甚。肺脾肾三脏相兼为病，肺失通调肃降，脾失健运转输，肾失蒸化摄纳，致痰浊水饮因此而生，终致痰浊水饮夹瘀内阻，阻碍气机升降之能，积年累月，吐故纳新渐废，浊气呼之难出，清气吸之难人，肺肾之气不能相交贯通，气壅于肺叶之问，日渐充胀肺体。久则气病及血，血脉运行不畅，终致痰浊水饮夹瘀内阻，伏于肺之络窍，阻碍气机升降之能，积年累月，肺脏过度充气膨膨而胀满，久之肺叶松弛，失其故有弹性，终难收敛，归原复旧，形成肺胀。有形之痰邪，无形之虚气，祸及始终。然肺为气之主，肾为气之根，故肺胀病位以肺肾为主，涉及心脾。病理属性以虚为主，虚中夹实。病理演变，初为因虚致实，继则因实致虚，恶性循环，互为因果，日趋加重。谨遵中医理论，穷思无数病例，痰无论化热生寒夹瘀血，终为阴邪，气无论始终，终祸及肾，故提出脏多阴病，治肾为首。；指出慢性阻塞性肺疾病多终为肾阳虚衰，肺气不足是本病的基本病机。

2 慢阻肺的证候分型

众多中医学家认为久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮等，日久不愈，反复感邪，久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，肺气胀满，张缩无力，不能敛降而致肺胀。病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心，病理因素痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见。病理性质多属本虚标实，病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象，故临证常见痰浊壅肺证、痰热郁肺证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证、肺肾气虚证等。孟师认为，这种分型论治尽管有利于教学，但在临床上却难以对号人座，如此辨证，临床疗效欠佳。孟师认为慢阻肺虽然病因复杂，但一个基本病机贯穿始终：谨记脏多阴病，腑多阳病；肺乃相辅之官，治节功能为首要；肺为气脏，久则虚损为本，失调为标，指出慢性阻塞性肺疾病终为肾阳虚衰，肺气不足是本病的基本病机。因此，在临证时，围补肾达肺畅通气机，通畅三焦，治气基础进行辨证施治。故临证多见肺肾气虚，痰浊为患而致病。

3 慢阻肺之治则运用

3.1 肺胀治本，重在补肾达肺 大凡罹肺胀之疾者，多为久病年老之人，久病多虚，况上寿之人，血气已衰，元气易耗而难复，故年老久病，治当重补。即使有邪实一面，亦当重视扶正，不可片面强调祛邪。明·汪绮石《理虚元鉴》谓：“治虚有三本，肺脾肾是也……治肺治脾治肾，治虚之道毕也。”肺胀治之亦然。肺胀日久，胸闷喘息，动则尤甚，此乃肺病及肾，下元亏虚，肾不纳气。治当补肾纳气为务。

3.2 肺胀治标，务在治肺化痰（饮） 慢阻肺发作期，无论证型偏寒、偏热，多与外感有关，只是感染的病原与感染程度不同而已，痰（饮）既是肺胀形成过程中脏腑功能失调的病理产物，又是肺胀证候加重的致病因素。因此，清肺或温肺化痰是治疗肺胀标实证的重要措施。然而治肺化痰的具体运用，随临床见症的不同而异。如痰热见症者，可用宁肺方加用瓜蒌皮、桑白皮等，如痰寒见症者，可用宁肺方加用干姜、细辛等物等，辨证消补兼施，寒温适用之剂，用之颇切；如此等等，举不胜举。

4 小结

慢性阻塞性肺疾病（C0PD）是一种严重的慢性呼吸系统疾病，罹患人数多，病死率很高近些年对于C0PD的治疗进行了很多深入细致的研究，主要体现在戒烟、氧疗、无创通气治疗、药物治疗等方面[2]。但C0PD治疗仍存手段有限，疗效差等问题。现在国内外许多医家非常重视中医的理论经验，如何有效采用中医药治疗慢性阻塞性肺疾病（C0PD），仍然是医学界研究的一个很有意义的课题。沈师在二十多年的临床治疗肺系经验的基础上，提出慢性阻塞性肺疾病肺阳虚衰，寒痰凝肺、肺气郁塞是本病的基本病机；所重用宁肺方采用散寒化痰，补益肺肾之则，合用温、宣、通之法，重用麻黄、桂枝、川芎、丹参等药，妙用补骨脂，麻黄根，刚柔散收结合；组方轻重缓急，谨慎有度。在很大程度上减轻了患者的痛苦，提高了患者的生存质量，临床疗效满意。灵活辨证丰富了中医药诊治慢性阻塞性肺疾（C0PD）的手段，为今后诊治慢性阻塞性肺疾病（C0PD）提供了新的思路。

[1]张伯臾，董建华，周仲英.肺胀中医内科学[M].上海科学技术出版社，1986.

[2]叶任高，陆再英.慢性阻塞性肺疾病内科学[J].人民卫生出版社，2002.