基层医院临床不合理用药现状及对策探讨

曾志涛 罗素玉

东莞市大朗医院药剂科，广东 东莞 523770

随着医药卫生事业改革的逐步深入，药学服务理念的更新，医院药师的工作重点已逐渐从药品的供应向临床药学服务转变。建立以患者为中心的药学服务模式，开展合理用药为核心的临床药学是提高医疗质量的重要环节[1]。由于基层医院的临床医疗工作主要面向基层，医、药、护等人员素质参差不齐，药学知识的培训机会少，知识更新滞后，不合理用药现象普遍存在，严重制约整体医疗质量的提升。因此，探讨如何提高临床合理用药水平，提升药学服务质量，是临床药学亟待解决的问题。

1 基层医院不合理用药现状

1.1 选用药物不当 临床用药调查发现，选用药物不当的现象较普遍。其中抗菌药的滥用最为严重，部分医生对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与药物的适应证作正确的选择，临床诊断与药品适应症不相符，甚至违反药品的禁忌证，造成不应出现的严重不良反应。如儿童使用喹诺酮类药物，影响儿童骨骼发育。有的医生忽视了抗菌药物的应用原则，不分析病原菌及其耐药情况，动辄首选新型、高效、广谱的抗生素，造成抗菌药物滥用，细菌耐药性增多，使其临床使用寿命缩短。

1.2 剂量过大 给患者使用了对症的药品，但剂量过大。例如，给上呼吸道感染患者予林可霉素静脉滴注治疗，往往将1日用量1次给予，且使用日剂量的上限，剂量过大，血药浓度过高，易造成如神经肌肉阻滞等严重的不良反应。

1.3 疗程过长 常见于抗菌药物预防感染的病例中，未按卫生部制定的抗菌药物临床应用指导原则确定预防时间，即使如甲状腺、乳腺等清洁手术，预防时间大多超过2天。联合用药过多，如诊断为肺炎的病例联合使用头孢曲松钠、阿米卡星、阿奇霉素和左氧氟沙星等，违反了基本治疗原则。安全范围较小的药物，如地高辛、氨茶碱、苯妥英钠等，临床医生在用药后效果不明确时，在没有血药浓度监测情况下加大剂量，容易造成药物中毒。

1.4 剂量太小或疗程不足 特别是刚从事临床工作不久的医生，因担心药物不良反应而应用达不到有效血药浓度的剂量，发现病情减轻而过早停药等。剂量过小，达不到治疗效果，延误病情，属抗感染药物的易致病原体产生耐药性。

1.5 给药间隔不恰当 有的临床医生在应用抗菌药物过程中，给药次数和给药时间上存在不合理因素。如青霉素静滴，1次/d。青霉素半衰期为0.65～0.70h，用药3h后约90%的药物已被消除，24h内大部分时间血药浓度低于最低抑菌浓度（MIC），不符合药代动力学规律，极易使细菌产生耐药性。又如控释制剂、缓释制剂，药物在体内缓慢释放，能较长时间维持血药浓度，一般推荐剂量为每日早晚各服1次，有时为1次/d，有的医生不了解，给予茶碱缓释片1片，3次/d，布洛芬缓释片l片，3次/d等。

1.5.1 不合理的药物配伍

1.5.2 理化配伍禁忌 药物的理化性质不同，配伍后会影响药物的稳定性和疗效。例如维生素C与核黄素配伍，维生素C具有较强的还原性，核黄素为两性化合物，其氧化性大于还原性，二者同服产生氧化-还原反应，维生素C使核黄素破坏失效而降低疗效。

1.5.3 稀释液选择不合理 青霉素是常用的抗生素，有的医生常用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释静滴，酸性溶媒可使青霉素降解加速，加上静滴时间较长，降低疗效，增加不良反应，属于不合理用药行为。

1.5.4 不适当的联合用药 临床上，一种药物能有效治疗的，不需要联合用药。联合用药仅在能提高疗效、减低毒副作用及缩短疗程的情况下使用。有的医生对药物的作用、作用机制、相互作用等不了解，造成不合理的联合用药。如西咪替丁与氢氧化铝凝胶的配伍，西咪替丁为H2受体拮抗药，通过选择阻断胃壁细胞H2受体，而抑制胃酸分泌，氢氧化铝凝胶作用机制为中和胃酸，在溃疡面形成凝胶性保护膜起机械性保护作用。据报道[2]，二者联用，后者可使前者吸收减少20%～30%，导致西咪替丁的血药浓度下降，疗效降低；又如克林霉素和红霉素合用，两者可因竞争性抑制作用而降低疗效。又如氨基糖苷类与第一代头孢菌素类、去甲万古霉素与阿米卡星合用等增加药物的毒副作用现象也较常见。

1.5.5 重复用药 如今新药不断应用于临床，很多药品成分相同，商品名不同，特别是一些复方制剂，含有多种成分，临床医生只知道药品的作用和用途，对其成分不完全了解，很容易造成重复用药。如同一处方中速效伤风胶囊和维C银翘片，重复应用了对乙酰氨基酚；同类药物重复应用也比较常见，如磺酰脲类降糖药格列本脲合用格列吡嗪、青霉素G合用氨苄西林等。

1.5.6 中、西药的不合理联合应用 中药注射剂与其他药物配伍静滴是常见的不合理现象。中药注射剂与其他药物配伍易引起理化性质改变，产生中和反应、络合反应、沉淀等。有报道，9种中药注射剂在氯化钠注射液中不溶微粒数目增加，可引起循环障碍、输液反应等[3]。

2 不合理用药的原因

产生不合理用药现象的原因主要包括：⑴临床医生重医轻药，药学基础知识不扎实，对药物的体内过程、药理作用、临床适应证、不良反应、禁忌症、药物相互作用等掌握不足，导致用药的盲目性；⑵医疗机构未建立完善的临床药师制度，临床药师匮乏，现有的药师知识结构不合理，懂医的不懂药，懂药的不懂医，加上当前临床药师地位尴尬，参与临床得不到应有的重视，临床用药缺乏药师的正确指导；⑶基层医院药师外出进修学习机会很少，自身能力得不到提高，不能掌握临床合理用药的新进展、新动态；⑷现有的医疗环境下，基层医院以药补医、以药养医现象仍难于消除，医院片面重视经济效益，没有真正把医院药学实践转变到“以患者为中心”的模式上来；⑸新药不断涌现，而基层医院技术人员的药学知识更新滞后，对新药知识的了解不及时，未能正确使用新药；⑹各级医疗卫生行政部门未能制订完善的各系统疾病的药物治疗指导原则，使药师在临床用药指导中遇到多方的阻力，工作开展成效不大；⑺医院没有建立合理用药的奖惩制度，对不合理用药现象的遏制乏力。

3 解决不合理用药的对策

3.1 药师参与临床查房 药师深入到病房，查阅病历的用药医嘱，及时掌握临床用药情况，通过与患者交流，了解所用药物的作用、疗效、不良反应等。发现不合理用药现象的，及时与临床医师沟通，分析不合理的原因，共同探讨制订合理的药物治疗方案。

3.2 药师参与临床病例讨论 通过病例讨论，了解病人病情、身体状况、用药史、药物过敏史、家族遗传病史、影响药物作用的因素、接受药物治疗后的疗效、不良反应等情况，来判断治疗用药方案的合理性，与医师共同协商，筛选药物、确定用药剂量与疗程。此外，还可以不断提高自身的医学知识水平，更好地提供临床药学服务。

3.3 开展处方点评 药师通过查阅出院病历、门诊处方，审查其用药合理性。归纳、总结和分析不合理用药现象，定期作处方点评。对于普遍存在的现象，应作全院性公开点评；不合理现象仅在特定科室出现的，可召集相关科室人员进行点评，如预防手术切口感染应用抗菌药物的病例，常见药物选择、给药时机、总的预防时间等不合理现象，可对手术科室的相关人员进行点评；对于个别医师不合理用药现象，可单独进行面对面交流。点评的内容应包括不合理用药处方示例展示、不合理原因、探讨如何纠正等，使每一次点评都能成为医、药、护人员学习提高的机会。

3.4 在院内开展药学知识培训 基层医院的技术人员外出进修学习机会很少，药师可以在院内组织讲课、讲座等形式的培训加以弥补。本院药师担任主讲，有条件的可以邀请上级医院药师来院讲学、交流，一次讲课可针对一类药物、某一系统疾病的用药或新药应用情况、用药新进展等，不断丰富医务人员的药学基础知识，提高合理用药水平。

3.5 建立药学信息共享制度 临床医师的主要时间均忙于临床诊断、制定治疗方案、书写病历和其他方面工作，没有足够的精力和时间学习掌握药学知识，所以可以通过建立药品信息共享制度，把药物的临床相关知识传递给医师。药学信息库的建设工作主要由药师来完成。

3.6 加强药师队伍建设 基层医院由于历史和现实原因，专业技术人员的业务素质相对偏低，不合理用药现象比较严重，配备高素质的临床药师非常迫切，这有待于卫生行政管理部门的认识，并给予政策性的保障。此外药师要注意自身知识更新，加强对医学基础知识和临床知识等综合知识的继续教育。随着医药科学的迅猛发展，越来越多的新药、新剂型被发掘并应用于临床，而且现代药学服务要求药师工作从供应服务型转变为信息科技服务型，以药品管理为中心转变为以患者为中心的药学模式，这就需要临床药师加强学习，不断提高业务素质来适应现代医药卫生事业的发展。

3.7 建立合理用药的奖惩制度 结合处方管理办法和医疗机构医疗质量管理规范，建立临床合理用药的奖惩制度，对于初次出现不合理用药处方的医师给予书面警告，屡次出现的给予扣发奖金等经济制裁，屡次出现且警告无效的给予暂停处方权，使临床药师具有处置不合理用药现象的手段，才有可能有效遏制不合理用药现象的滋生。

近年来，我院通过药师参与临床病例讨论、药师参与临床查房、开展处方点评、加强药师队伍建设（如2008年曾选派一名主管药师到广东省人民医院临床药学科脱产研修一年）、建立合理用药的奖惩制度等途径，临床合理用药水平得到了明显的提升，不合理用药如无指征用药、剂量过大、疗程过长、违反禁忌用药、不合理联合用药等现象得到了有效遏制，整体医疗质量稳步提高。

[1]温红萍，史双来.中国药物与临床，2009，9（12）：1258.

[2]李如松.临床医学，2009，28（26）：45.

[3]曹学东，李晓霞，李巧圣.9种中药注射液不溶性微粒观察[J].中医药研究，2000，16（2）：55.