23例后腹腔镜输尿管切开取石术的护理体会

杜结玲

中山市中医院手术室，广东 中山 528400

输尿管上段结石的治疗在近十多年来发生了很大的变化，开放手术已不再作为一种常规的治疗方法[1]。我院从2004年12月-2006年6月采用腹腔镜技术经腹膜后途径对23例输尿管上段结石病人成功进行了取石术，积累了初步的经验。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组23例，男15例，女8例。年龄18-65岁，平均41.5岁。病程3个月～5年，平均1.5年。临床表现为肾绞痛5例（其中伴肉眼血尿2例），腰部钝痛14例，腰部包块3例，无任何症状查体发现4例。左侧10例，右侧13例，结石大小（0.8cm×1.0cm）～（1.5cm×3.0cm）。16例术前经体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗1-3次失败，另7例为首次治疗。所有病例术前均经B超、尿路平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影证实诊断。肾积水重度3例，轻、中度20例。肾功能失代偿期1例，其余血肌酐均在正常范围。

1.2 手术方式

术前常规X线定位，气管插管全麻，取健侧卧位，垫高腰部。首先在腋中线上距髂棘约2cm处作长约1.0cm-1.5cm的皮肤切口，用长弯钳顿性分开侧腹壁各肌层，达腰背筋膜，腹膜后腔置入自制的水囊，缓慢注水400-500ml，保留3-4min后，去除水囊，形成操作空间。应用三点置套管针法[2]，在腋中线上距髂棘约2cm处、腋后线12肋下1cm处、腋前线肋缘下1cm处，分别置入1.0cm、0.5cm、1.0cm Trocar。分别经曲卡插入腹腔镜、分离钳、电钩，打开肾周筋膜，显露肾脏下极，并在肾脏下极和腰大肌之间的脂肪中游离寻找输尿管，找到输尿管和结石所在部位，要注意避免将结石挤回盂内，以电钩或者小尖剪刀切开输尿管，取出结石。用插管钳经输尿管切口插入D-J管，再以4-0可吸收缝线缝合输尿管切口三到四针，留置伤口引流管。

1.3 结果

本组23例手术均成功，手术时间60-240min，平均93.6min；术中出血量60-100ml，平均75ml，均未输血。术后第1天即可下床活动并进食，不需用止痛剂；术后住院时间7-24d，平均10.8d；其中1例发生穿刺孔出血，1例发生颈肩痛，术后2天症状消失，2例术后发生漏尿，分别于10天、12天后患者漏尿消失，双J管于术后2个月经膀胱镜拔除。术后随访4-18个月，1例于术后3个月发生输尿管狭窄，予以输尿管扩张治疗；余20例肾积水减轻或消失，肾功能得到改善。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 术前针对患者的身心状况，制定相应的护理计划。术前完善各项检查，评估心、肺、肝、肾等主要脏器功能，纠正全身营养状况，维持水电平衡。

2.1.2 术前心理护理 病人普遍对手术存在恐惧心理，尤其后腹腔镜输尿管切开取石术是一项新近开展的手术，病人对手术方法缺乏了解，对手术成功及疗效持怀疑态度，产生焦虑不安心理。因此术前护理人员应以亲切、热情和积极的态度主动与患者交流，做好解释工作，配合医生说明手术的各种优点，如不需切断腰部肌肉，对输尿管周围组织损伤小，术后恢复快，并发症少等优点，使之对该手术有初步了解，介绍既往手术成功的经验，同患者建立良好的医患关系，消除患者紧张、恐惧、忧郁、悲观和怀疑的心理，增强患者战胜疾病的信心，使患者以最佳心态接受手术。

2.1.3 皮肤护理 术前1d进行手术区的皮肤准备，温水沐浴，由于切口离脐部较近，尤其注意脐部护理，术日脐部用75%，乙醇消毒，注意动作轻柔，防止脐部擦伤，注意保暖。

2.1.4 控制感染 感染轻者给予口服抗生素，重者静脉应用抗生素3-5d。

2.2 术后护理

2.2.1 卧床与饮食 术后取平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后取半卧位。禁食24h，肠功能恢复后可进食，鼓励病人多饮水，每天饮水2000ml。

2.2.2 高碳酸血症及酸中毒的观察 后腹腔镜手术时，需要在腹腔后间隙高压注入C02气体，C02气体通过微循环进入血液，导致高碳酸血症及酸中毒。同时，使膈股长上移，呼吸容量变小、呼吸频率加快、脉率增快，导致缺氧[3]。因此，术后应密切观察病人有无呼吸困难、紫绀、胸痛等，及时给予持续间断低流量吸氧，流量2L/min，保持上呼吸道通畅，以促进C02气体的排出。

2.2.3 呼吸道感染的预防 由于全麻气管插管损伤气管粘膜所致，另外部分病人有吸烟史、慢性咽炎等致使术后呼吸道分泌物增加，卧床时间长易发生呼吸道感染。本组病例麻醉清醒后取半卧位，术后常规雾化吸入2次/d。本组病例未发生呼吸道感染。

2.2.4 各种引流管的护理 （1）保持肾周引流管，尿管引通畅，避免引流管扭曲、受坟、折转成角，阻碍引流。（2）防止管道折液呈现鲜红色且堵塞，定时挤压，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量、性质，如果引流液呈鲜红色且量突然增多，可能是继发出血，要及时报告医师处理。（3）妥善固定引流管，保留一定长度，以利翻身。（4）卧位时将引流袋固定在低于耻骨联合的位置，病人下床活动时护士应指导病人将引流袋固定在低于引流部位的衣服上，以防逆行感染的发生。（5）注意保持外阴部清洁、干燥，尿道口每天用0.1%新洁尔灭棉球消毒2次，每日更换引流袋。（6）引流管留置时间：导隶管需留置2周，如发生漏隶，则待漏尿停止后再拔除导尿管，以防止膀胱尿液经D-J管反流至肾盂，造成逆行感染；D-J管需留置4-8周，以达到内引流尿液，减少吻合尿外渗，降低肾盂内压，尽快恢复肾功能的作用。

2.2.5 术后并发症的护理

2.2.5.1 穿刺孔出血护理 血穿刺孔出血为后腹腔镜手术常见并发症，多为Trocar拔出后压迫作用消失而致的穿刺孔渗血和腹壁下血肿。术后护士要及时观察穿刺孔敷料有无血液外渗、皮肤有无瘀斑肿块等，不能因为没有大切口而忽视对伤口的观察。如发现血液外渗浸湿敷料，应及时更换敷料压迫止血。本组出现1例穿刺孔出血。

2.2.5.2 颈肩痛护理 为腹腔镜手术常见并发症，后腹腔镜手术发生率较低，可能由于C02刺激膈肌导致双侧膈神经反射所致，其轻重程度与手术时间呈正比，也可能与术中患者体位所致[4]，本组发生1例颈肩痛，由于C02重力作用原理，术后应取半卧位，术后延长吸氧时间，给予扶他林75mg口服，2次/d，肩部按摩，2天后患者疼痛消失。

2.2.5.3 皮下气肿护理 皮下气肿是由于腹腔镜手术需用C02建立人工气腹，若术中气腹压力过高或穿刺针未进入腹膜后，C02向皮下组织扩散引起，应切密观察病人有无呼吸变浅变快，胸腹部皮肤肿胀，及时发现后给予持续02吸入、半卧位等处理。少量皮下气肿可自行吸收出现大量皮下气肿可做小切口驱除。本组病例无皮下气肿发生。

2.2.5.4 漏尿的护理 造成腹腔镜输尿管切开取石术后漏尿的原因很多，其中以尿路感染、出血阻塞D-J管、吻合口缝合不够严密导致的漏尿最为常见。（1）发现切口大量渗液或肾周引流管引流出大量淡红色或黄色水样液体，应及时通知医生，查找原因，并准确记录引流量。（2）加强术口换药，保持术口周围及敷料的干燥，避免术口感染。（3）保持肾周引流管引流通畅，避免引流管扭曲、受压、折转成角，阻碍引流。（4）术后1-2日将负压球换成普通的引流袋，降低漏水的发生。（5）留置尿管，待漏尿停止后再拔除导尿管，防止膀胱尿液经D-J管反流并通过吻合口漏尿。（6）加强抗感染治疗。（7）及时向患者做解释工作，消除患者紧张情绪，增加患者战胜疾病的信心。本组2例术后发生漏尿，尿液由肾周引流管流出，经加强抗感染治疗，保持引流管通畅，术后10-12天漏尿停止。

2.3 出院指导 D-J管一般于术后1月拔除，告知患者留置D-J管期间不要憋尿，每1-2小时排尿一次，多饮水，D-J管经尿道脱出后必须及时返院就诊。

[1]蒋志强，等.经腹膜后途径腹腔镜下输尿管上段切开取石术[J].中国内镜杂志，2003，9(9)：27－31.

[2]郁兆存，等.后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术34例[J].中国微创外科杂志，2006，6(6)：465－466.

[3]王杭，王国民.后腹腔镜手术中C02吸收对机体的影响[J].中国微创外科杂志，2002，2(3)：194－195.

[4]冯雪梅，等.腹腔镜手术发生颈肩痛的相关因素分析及护理[J].中华护理杂志，2007，42(1)：83－84.