前置胎盘62例临床诊治体会

陈燕

前置胎盘是妊娠晚期出血有主要原因之一，为妊娠期的严重并发症，其发生率国内报道 1.57%［1］，国外资料为0.3% ～2.0%［2］。近年来，由于剖宫产率的升高，多孕多产，多次流产等引起子宫内膜受损的因素，使前置胎盘的发生率不断增高。为提高对本病的认识，提高产前诊断及处理水平，现将我院收治的62例前置胎盘患者的临床资料作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年5月至2010年5月分娩总数7968例，其中诊断为前置胎盘62例(单胎54例，双胎8例)，发生率为0.78%。孕妇年龄19～41岁，平均27.2岁。孕龄28～41周，至分娩时孕＜36周47例(75.8%)，≥36周15例(24.2%)。初产妇19例(30.6%)，经产妇43例(69.4%)，其中31例为第2胎，10例为第3胎，2例为第4胎。既往有人工流产史(29.0%)，剖宫产史7例(11.3%)。按《妇产科学》第 6版前置胎盘分类标准［3］:本组完全性 29例(46.8%)，部分性13例(20.9%)，边缘性20例(32.3%)。

1.2 临床表现及诊断 本组病例中孕期反复无痛性阴道出血者47例(75.8%)，初次出血28～41周，平均(31±2.4)周，产前出血量多少不等，因产前出血多发生于入院前，患者无法表述清楚出血量，故不能准确统计。产前失血性休克6例。先露头高浮者28例(45.2%)，异常胎位7例(11.3%)，其中臀位4例，横位3例。本组病例均行B超检查，B超确诊57例(91.9%)，5例产前均未诊断于剖宫产时发现。

1.3 处理及结果 主要根据孕周，前置胎盘类型，是否临产、产次、胎位、胎儿是否存活、阴道出血量以及有无休克等综合分析，选择适当的治疗方案。本组病例中，孕周＜36周者，给予地塞米松10 mg静脉推注1次/d，1～3 d。17例经阴道分娩(包括顺产、侧切、胎儿头皮牵引)，占27.4%，均为边缘性前置胎盘，阴道出血不多，胎位正常，估计短时间内能结束分娩者。剖宫产45例(72.6%)，其中急诊剖宫产29例，为阴道多量出血，期待疗法不能再进行而急诊行剖宫产者;择期剖宫产16例，为孕龄达34周以上，期待疗法不再进行，而择期剖宫产者。结果无孕产妇死亡，围产儿死亡3例(4.8%)，分别为早产2例，胎死宫内1例;胎盘植入1例(行次全子宫切切除术)。发生产后出血(24 h内＞500m l)19例(30.6%)，其中出血量 500～1000 ml14例(73.7%)，1000～2000 m l4例(21.1%)，2000 ml以上者1例(5.3%)。

2 讨论

前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖内口，其位置低于胎先露部的状态。其发生率各学者报道不尽相同，这可能与病例来源及诊断标准有关。近年来报道发病率有上升趋势，其中一项大型Meta分析了近20年来世界范围的文献报道(1975～1984年)发病率为0.36%，而1985～1995年上升为0.48%［4］。本院近年来前置胎盘的发生率为0.78%，与李芳琴等［5］报道的相接近。前置胎盘的病因至今尚未清楚，目前多认为宫体部子宫内膜病变与前置的形成有密切关系，反复多次人工流产使宫体部子宫内膜炎症及疤痕形成，局部血供不良，底蜕膜发育不健全，当受精卵植入时血液供应不足，为得到足够的营养，胎盘面积扩大向下延伸至子宫下段甚至宫颈内口，形成前置胎盘［6］。本组资料也证明了有人工流产史、剖宫产史及多胎的经产妇前置胎盘的发生率明显大于初产妇，说明多次妊娠是前置胎盘的高危因素。故采取有效的避孕措施、降低人流、刮宫等子宫内膜损伤，预防感染，严格掌握剖宫产指征，才能降低前置胎盘的发生率。

前置胎盘起病急，进展快，分娩时易发生产后出血，严重时危及母儿生命，因此尽早识别及正确处理至关系重要。本组病例中有75.8%有产前出血，故妊娠中晚期出现无诱因、无痛性反复阴道流血为前置胎盘的典型症状。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，致先露部高浮，且并发胎位异常。本组先露头高浮者占45.0%，胎位异常占11.3%。B超检查是最简单，最安全及最有价值的胎盘定位法，对前置胎盘诊断的准确率可达90%～95%，并可重复检查。本组术前B超检查确诊率为91.9%，与文献报道基本一致。此外，剖宫产术中发现子宫内口全部为胎盘组织所覆盖，是诊断完全前置胎盘最确切的依据。对前置胎盘的处理，目前多倾向采用及时终止妊娠的方式，包括剖宫产和阴道分娩两种，但在选择终止妊娠方式时应结合孕周、产次、出血量多少，有无休克、胎方位、胎盘前置类型，宫口开大程度、胎儿存活能力等情况［7］。而剖宫产是临床处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段，文献报道在前置胎盘中，剖宫产率已达70% ～90%［8］，本组剖宫产率为72.6%，略低于文献报道。由于剖宫产可迅速结束分娩，达到止血目的，并能及时发现植入胎盘，及时处理。是目前处理完全性和部分性前置胎盘的主要方法，边缘性前置胎盘临产后出血增多而短时间内不能结束分娩者，或并有胎位不正，胎儿窘迫等异常情况均应选择剖宫产结束妊娠。我们体会:①对孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全，尽快终止妊娠，或胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者亦应尽快终止妊娠。在选择终止妊娠方式时，为提高新生儿生存活率，减少产后并发症发生率，应首选剖宫产术，尽量放宽剖宫产指征。②术前应及时纠正贫血、预防感染、做好防止和抢救出血的一切准备，手术要既快又稳，并根据前置胎盘的类型、胎儿情况选择子宫切口，尽可能避开胎盘位置。③重视术中出血的预防和处理，对术中出血可采用在娩出胎儿迅速肌注催产素20IU及静推10IU，并静滴20IU，按摩子宫，对胎盘附着部位的局限出血可用微乔线8字缝合或宫腔及下段纱布堵塞处理。本组病例经采用上述方法处理后效果良好，除1例因胎盘植入面积大及出血多而行次全子宫切除术外，其余病例均保留了子宫。④阴道分娩仅适合于胎盘低置或边缘性前置胎盘、出血量少、枕先露、估计短时间内结束分娩者。但临产后应严密观察，如出血量多，应立即改行剖宫产术。

［1］曹泽毅.中华妇产科学.第2版，北京:人民卫生出版社，2005:422.

［2］Faiz AS，Ananth CV.Etiology and risk factors for plaeenta preevia:an overview and meta-analysis of observational studies.M atern Fetal Neonatal Med，2003，13(3):175-190.

［3］乐杰.妇产科学.第6版，北京:人民卫生出版社，2004:75.

［4］Ananth CV，Smulian JC，Vintzielos A，et al.The association of placenta previa with history of caesarean delivery and abortion:ameta-analysis.Am JObstet Gyneol，1997，177(5):1071-1078.

［5］李芳琴，李召梅.前置胎盘42例病因分析.中国社区医师，2008，10(12):45.

［6］易念华.1981～2000年前置胎盘发生率变化.中国生育健康杂志，2006，23(21):3272-3273.

［7］周建波，汪洪友.前置胎盘2781例临床分析.吉林医学，2010，31(1):82-83.

［8］郎景和.威廉姆斯立科学.北京:世界图书出版公司，2001:789-794.

［9］刘静芳，孟叙民，李少芬，等.前置胎盘剖宫产时尽早缝合子宫止血法初探.中国妇幼保健，2007，22(16):2198-2200.