胫骨用交锁髓内针治疗胫骨干骨折102例

王剑伟

胫腓骨骨折发生率相当高，占全身各部位骨折之首。我院自2005年1月至2008年12月有完整资料统计，采用胫骨交锁髓内针治疗胫骨干骨折取得了良好效果。

1 临床资料

本组102例，男69例，女33例。年龄24～78岁，平均45岁。其中闭合骨折90例，开放骨折12例。全部病例均采用胫骨用交锁髓内针固定。101例达到骨性愈合。平均愈合时间18周。1例发生骨不连，经骨折端开槽，自体松质骨植骨后愈合。

2 手术方法

取胫骨结节处前正中纵形切口长约5 cm，劈开髌韧带，选择胫骨结节内上方和胫骨髁间区下方为进针点，用弧形尖锥插入胫骨髓腔，然后自骨孔插入导针，在C型臂透视下将骨折闭合复位，使导针顺利插入远端髓腔，从细到粗依次用不同型号的髓腔锉顺导针插入髓腔扩髓，扩髓深度达踝关节面以上2～3 cm。髓腔封闭的病例扩髓如有困难，则采用切开暴露骨折端，用手动扩髓器逆行扩髓，扩髓完成后选用比最后一个扩髓锉直径小1 mm的长短合适的髓内针插入髓腔，使尾部稍低于骨皮质，应用瞄准器拧入两枚骨折远端交锁螺钉，透视检查骨折端对位情况，如存在旋转或分离，可通过插入把手进行调整，最后借助瞄准器分别在近端的静力交锁孔和动力交锁孔中各拧入一枚交锁钉。取下插入把手，拧入钉尾盖，冲洗并缝合切口，结束手术。术后患肢石膏托外固定，四周后可扶拐半负重行走。术后3～4个月取出髓内针远端锁钉，由骨折静力固定转变成动力固定。一般于术后18～24个月取出髓内针。

3 结果

本组102例患者中伤口甲级愈合98例，4例开放复位患者出现切口皮肤坏死，经换药，切除坏死组织，待肉芽生长，患肢肿胀消退后，伤口二期无张力直接缝合二例，另二例行肌皮瓣转移后愈合。102例病例中，101例达到骨性愈合，一例于术后一年零四个月复查发现骨折仍未愈合，在不拨出胫骨髓内针的情况下，经骨折端开槽祛除硬化骨，行松质骨植骨后愈合。所有患肢的膝关节、踝关节功能良好，未出现其他严重并发症。

4 讨论

4.1 胫骨交锁髓内针手术的适应证 胫骨交锁髓内针适用于胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上之间的各种类型的胫骨骨折，合并血管神经损伤或骨筋膜室综合征的胫骨干骨折是手术的绝对适应征，不稳定骨折、开放骨折、软组织镶嵌、多段骨折、手法复位失败都是手术适应征。确切地说只要骨折的近端和远端有能安放上1枚锁钉的空间，就能够使用胫骨交锁髓内针。

4.2 交锁髓内钉固定的优点 ①因主针位于髓腔内，为中心固定，应力遮挡小，无弯曲应力;②可早期进行功能锻炼;③内固定坚固，防旋转短缩;④手术创伤小;⑤多段骨折以交锁髓内针固定，维持胫骨力线，减少软组织损伤，提高骨折愈合率。静态交锁髓内针的特点是骨折的上下端均有螺钉锁定，从力学因素看，这一种负载分担装置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害应力，而且有效地克服了应力遮挡并控制旋转，使骨折在一个相对稳定的环境中愈合，加速了骨折愈合时间。

4.3 关于进钉部位的选择 胫骨上端膨大且为松质骨，胫骨结节上呈后倾斜形成解剖斜面，倾斜坡度为20°，此斜面为常规进针点，纵行切开后进针比较容易。有人认为在髌韧带偏内侧进针，但由于屈膝时韧带过度紧张，不易操作，不管何种部位进针，针尾留在皮质外面的长度不应该超过2 mm，实践证明与之相平或略低效果较好。否则容易损伤髌韧带及妨碍关节活动。

4.4 扩髓与不扩髓 不扩髓者认为，胫骨骨折扩髓可干扰皮质血运。而扩髓者认为，尽管扩髓对髓腔内血运有破坏作用，但血运恢复较快，同时在扩髓过程中的骨屑散布于骨折中，相当自体植骨，有利于骨折愈合，且扩髓后选用较大直径的交锁针，增加固定的稳定性，扩髓后不会影响骨折的愈合。本组病例均采用扩髓方法。

4.5 复位及进针困难的问题 在复位过程当中，动作要轻柔得法，不可粗暴。在穿针的过程中，不能施加较大的旋转力，同时助手要维持好骨折端及骨折远端的位置，互相配合默契。若在透视中证实针尖穿过骨折端有阻力时可用拔出器垂直缓慢击入，较大的骨块阻挠复位时可作小切口整复。值得注意的是，手术当中不可过分的强调骨折的解剖复位，否则过多的软组织剥离会造成骨折的不愈合或皮瓣坏死。

4.6 静力和动力固定相结合的原则 跟据交锁髓内针固定后负重时骨折端加压与否，可将其分为静力型和动力型两种。在骨折两端至少有一枚锁钉，具有防止骨折短缩和旋转移位，起到坚强固定作用者称为静力固定，多用之于不隐定性骨折、粉碎性、长钭型或螺旋型骨折等。我们的体会和做法是，手术早期采用静力固定，当骨折愈合到一定程度后可拨去一端的静力锁钉，改为动力固定，并嘱患者早期负重，以增加骨折断的压应力刺激骨痂生长，促进骨折愈合。本组病例均采用此方法使骨折愈合率明显提高。

4.7 术后功能锻炼和负重的时机 术后功能锻炼和负重是一个循序渐进的过程，要根据具体病情由少到多、由轻到重逐步地增加，待骨折端有骨痂形成后且患肢伸直位抬高无疼痛时方可加大负重。对于稳定性骨折，如果患者无其他影响活动的并发症，可于术后第2天开始在床上进行股四头肌舒缩、踝关节和膝关节屈伸等功能锻炼，伤口拆线后患者即可扶拐行走，3周后患肢可逐渐负重;对于不稳定性骨折或陈旧性骨折，根据具体情况可在2周后开始进行床上的功能锻炼，6周后可逐渐负重行走。

［1］葛宝丰，胥少汀.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，2004:686-731.

［2］李强，罗先正，刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折.中华骨科杂志，1997，17:244-247.