立体定向手术治疗脑脓肿的临床诊疗体会

杜哲

脑脓肿主要指各种化脓性细菌,通过身体其他部位的感染灶转移或侵人脑内形成的脓肿。脑脓肿可发生于任何年龄,但以儿童及青壮年占多数。男性多于女性。最近年来,由于诊断和治疗技术的进步,脑脓肿的诊治变得更加容易[1]。选择我院 2007年 1月至 2009年 12月共收治脑脓肿患者 56例,现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例脑脓肿患者中男 42例,女 14例。年龄 4～65岁,平均年龄 31岁,病程 4d～2年。单发脓肿 40例,多发脓肿 10例,多房脓肿 6例。颞叶脓肿 26例,额叶脓肿 15例,顶叶脓肿 5例,小脑脓肿 4例、基底节区及枕叶脓肿各 3例。耳源性 20例,隐源性 18例、血源性 13例,颅脑术后 3例,外伤引起 2例。伴头痛 48例,呕吐 23例,不同程度肢体活动障碍 18例,癫痫发作 15例,发热 8例。

1.2 治疗 采用局部麻醉和仰卧位,少数亦可采取俯卧或坐位。依据术前CT定位,选脓肿最大直径层面,取避开静脉及主要功能区脓肿最浅处点,切开头皮。钻颅孔、彻底止血,先用脑穿针穿刺抽出脓液,用生理盐水反复冲洗,之后拔去穿刺针,放置硅胶引流管引流,缝合头皮,放置引流管 1～2d(最长 5d),同时也可以用抗生素溶液进行持续冲洗。无引流液流出,复查CT脓肿腔消失后,拔去引流管。术野冲洗干净并全层缝合切口,皮下留一小橡皮片引流。较大的脓腔也可将引流管留置,并缝合固定在切口上,供术后引流及冲洗用。拆除脑立体定向仪的导向器及底环,无菌巾包扎头部。

2 结果

56例患者,多数脓肿经 1次穿刺抽脓或引流后即可治愈,治愈 52例,留下偏瘫不恢复 3例,死亡 1例。对 30例出院患者进行 3月 ～半年随访。出院后未能坚持用药脓肿复发 2例。

3 讨论

脑脓肿的病情进展较快,但其症状与颅内肿瘤或其他占位性病变区别不大。症状一般持续不到 1周,75%的患者不到 2周。70%～97%的患者有持续性加剧、难治性头痛表现;25%～50%的患者由于ICP升高而发生恶心和呕吐;50%以上的患者就诊时有低热,体温高于 38.5℃者相对不多见而且常提示为全身性感染或伴发脑膜炎。意识水平的改变在 2/3的患者中存在,可为轻微的意识模糊和嗜睡,亦可为感觉迟钝或昏迷。在大部分文献记载中,超过 60%的患者有部分神经功能丧失的表现。小脑幕上脓肿,尤其是当病灶位于顶叶时,常有轻偏瘫的发生,而颞叶的病变会导致不同程度的言语困难和视野缺损。小脑脓肿一般表现为共济失调和眼球震颤[2]。30%～50%的术前患者出现癫痫症状。其他表现还有视乳头水肿、假性脑膜炎。在有正常机体防御力的成人中,症状发生迅速,进展也快。

CT及 MR I应用于临床以来,对脑脓肿的大小、部位、数量、脓肿壁的厚薄以及脓肿周围的水肿程度均可清晰显示,为立体定向治疗奠定了基础。选择正确的钻孔部位极为重要[3]。原则上应接近脓壁并避开重要的脑功能区,多发性脑脓肿可分别选择钻孔部位进行穿刺,但每次抽出脓液后,应注入适量的抗生素液,以防脑移位影响第二靶点穿刺的精确度。脓腔冲洗应根据术前计算的脓液量,每次注入液体量不能大于脓液总量的 1/2。在脓肿包膜尚未完全形成时,应禁止进行病灶冲洗,以防脓肿扩散。

多数脓肿经 1次穿刺抽脓或引流后即可治愈,少数需经第 2～3次定向手术才痊愈。根据CT复查的资料提示,脑脓肿的恢复分 4个阶段:脓肿体积缩小,发生于首次穿刺后的第 2～10天,第 2次穿刺后 1～3d,平均 5～6d,第 3次穿刺时仅能抽出部分清亮的无菌液体;囊壁塌陷,脓腔消失,CT仅见一增强的结节影;③肉芽肿期,为炎症反应局限的过程,发生于治疗后 1～3个月,平均 6周;痊愈期,表现为无对比增强的残余低密度区,通常发生于治疗后 2～6个月,平均 3～4个月。以上改变通常以病灶体积的进行性缩小、对比剂增强的程度更具特征性。治疗结束后,应每月进行CT检查,持续 4～6个月,或者直到残留增强影像完全消失。因为复发的可能总是存在,所以CT应该灵活应用,特别是当患者出现新的神经症状和体征时。患者所有的基础感染和易患条件都应加以处理,从而使期复发的危险降至最低。

[1] 薜庆澄.神经外科学.天津科学技术出版社,1990:403-414.

[2] 史玉泉.实用神经病学.上海科学技术出版社,1994:425-427.

[3] 杨军,张建生,康笃伦,等.脑脓肿 147例临床分析.中华神经外科杂志,2001,17(5):313-315.