急性肺水肿的临床治疗分析

许丽波

急性肺水肿为内科常见而又严重的急症,急性肺水肿起病急、发展快、病情危重,可迅速出现呼吸循环衰竭及严重的低氧血症,需采取急救措施,若不及时采取措施,病死率高。确诊为该病的患者,须立即吸氧,舌下含化硝酸甘油,静脉穿刺和注射吗啡、速尿、激素及氨茶碱,轮扎四肢,测血压及心电监测等[1]。近年来,无创正压通气已成为治疗呼吸衰竭的重要手段,随着应用的普及,无创正压通气为急性肺水肿的治疗提供了新的途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2009年收治的 72例急性肺水肿患者,男 51例,女 21例;年龄 18～71岁。急性心肌梗死 24例,高血压心脏病 16例,风湿性心脏病 4例,急性呼吸窘迫综合征 14例,急性有机磷农药中毒 10例,溺水 2例。患者均表现为极度呼吸困难,咯粉红色或白色泡沫样痰等症状;体查见意识模糊,大汗淋漓,发绀,双肺布满湿啰音等体征。

1.2 方法 皮下注射或肌注吗啡 10mg,对伴有支气管痉挛而不能用吗啡者,可用哌替啶 50mg,肌注。对肺水肿晚期、昏迷、休克、严重肺部疾患和呼吸抑制者禁用。舌下合用硝酸甘油 0.能吗g或硝酸异山梨酯5mg。呋塞米 20～40 mg静注,注意血钾。使氧气通过 20%～30%乙醇后再吸入,必要时可用二甲基硅油消泡剂气雾剂吸入。用毛花苷C0.4mg或毒毛花苷 K0.25 mg,静注。半小时后可重复给药。对二尖瓣狭窄患者,除伴心室率快的心房颤动者外,疗效不理想。也可应用米力农、多巴酚丁胺和多巴胺。后两者更适用于心衰伴明显低血压或低肾脏灌注。

2 结果

主要检测指标心率恢复至 70～110次/mi n 58例,52例血压恢复至 90～140/60～95 m mH g,72例患者抢救成功 54例,死亡 18例。

3 讨论

急性肺水肿常突然发作,表现为高度气急,呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽,咯大量白色或粉红色泡沫痰,伴心悸、乏力等。严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫液体。慢性肺水肿主要表现为劳力性呼吸困难、疲劳、活动受限和平卧时气短。体征可有面色灰白、口唇及肢端发绀、大汗、烦躁不安、呼吸浅速可多于 30～40次/min。心界向左扩大,心率和脉搏增快,心尖区奔马律及收缩期杂音心,可有心律失常和交替脉,双肺广泛水泡音和(或)哮鸣音,常可掩盖心音。血压在肺水肿发作起始时可升高,以后降至正常或低于正常。急性肺水肿在早期肺间质水肿阶段可无上述典型的临床表现,而仅有气促、胸闷、阵阵咳嗽、呼吸稍速、心率增快、心尖奔马律和肺部哮鸣音,如及时作出诊断并采取治疗措施,可以避免发展成肺泡性肺水肿。不同原发病尚有各自相应特点[2]。心脏瓣膜病可有相应听诊区杂音;吸入有毒气体可表现为咳嗽、气急、肺部干啰音;吸入胃内容物以干咳为主,急性期后可咯出脓性黏痰;溺水以咳嗽、肺部湿啰音为主,严重持续发绀。肺水肿影响肺顺应性、弥散,通气/血流比及呼吸类型,引起呼吸衰竭。当呼吸肌疲劳不能代偿性增加通气,保证肺泡通气量时,就出现Ⅱ型呼吸衰竭。严重肺水肿时液体可由肺表面渗出,形成胸腔积液,多为双侧性。

故纠正缺氧是治疗肺水肿的首要措施。首先保持呼吸道通畅,必要时吸痰或建立人工气道。应及早吸氧,一般需高浓度,最好用面罩。病情进展快时应作血气分析监护,以及时调整氧流量。可将氧气先通过 70%酒精或 1%硅酮溶液,降低泡沫的表面张力使泡沫破裂,改善肺通气功能。中毒性肺水肿不宜用酒精作消泡剂。消除患者的焦虑,又可反射性地扩张周围血管,减少回心血量,舒张呼吸道平滑肌。对心源性肺水肿效果最好。在病情严重,一般氧疗不能奏效,或伴二氧化碳潴留时,应及时采用经面罩或人工气道机械通气,保证肺的通气和换气功能、但应注意机械通气有诱发纵隔气肿等并发症的可能,而且不能用于低血压、休克患者[3]。病因治疗对肺水肿的预后至关重要:坚持对原发病的治疗:避免一切诱发因素,预防肺水肿的复发。诱发因素是引起和加重肺水肿的重要原因,必须及时治疗。最常见的有感染、心动过速、输液过多、急性心梗、肺栓寒、甲亢及严重贫血。在抢救中要及早诊断,积极治疗。如非心源性肺水肿治疗的关键不能像心源性肺水肿那样用强心和利尿,而在于减轻或消除肺内过多水分,降低肺微血管内的压力和(或)减轻肺微血管的通透性。抢救措施施行后,要进一步诊断原发病,以便根据原发病采取适宜的治疗措施,如机械性瓣功能障碍者立即手术治疗。

[1] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.人民军医出版社,1988:2-3.

[2] 张心中.实用肺科诊疗学.济南:山东科学技术出版社,2001,223.

[3] 王德炳,张树基.危重急症的诊断和治疗.北京:中国科学技术出版社,1995:89.