颅脑损伤后患者高血糖症的临床研究

罗满辉, 王东军

(广东医学院, 广东 湛江 524023)

2005年1 月至2010年7月本院收治重型颅脑损伤合并高血糖症患者135例,现分析其伤情特点,对治疗、预后总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2005年1月至2010年7月本院收治重型颅脑损伤合并高血糖症患者135例。其中男84例,女 51例,年龄18-65岁,平均41.5岁;均符合下列条件:①成年重型颅脑损伤(GCS≤8分),伤后12 h内入院的本院首诊患者;②所有患者采血前24h内均未输血和使用大剂量激素。③伤前无肾功能异常,无糖尿病史及其它主要脏器原发性疾病。受伤原因以交通事故、坠落伤居多。全部病例均经1次以上CT检查确诊,按病人入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分随机分为四组:轻型损伤组(GCS评分13-15分)34例,中型损伤组(GCS评分9-12分)43例,重型损伤组(GCS评分6-8分)42例,特重型损伤组(GCS评分3-5分)16例。所有患者均有专人进行评分以减少不同医生之间的个体判断差异,保证整个研究过程中评分的一致性。同时采用双盲设计。

1.2 方 法

1.2.1 检测方法:患者入院当时抽取静脉血2mL进行化验,参考正常值:3.6-6.4mmoL/L。用葡萄糖氧化酶法测血糖,仪器为美国Beckman公司CX7型生化自动分析仪,采外周血用美国强生公司产快速血糖仪测定微量血糖。

1.2.2 预后评估指标及方法:本文以住院后三个月采用GOS分组标准将患者预后分为Ⅰ级死亡、Ⅱ级植物生存、Ⅲ级重残、Ⅳ级中残、Ⅴ级良好;观察入院后血糖升高是否对预后构成直接影响。

1.3 治疗方法:常规予手术、脱水、激素、营养神经、高压氧、预防感染及并发症等综合治疗外,还采用小剂量胰岛素治疗,血糖＞11.1mmoL/L时限糖输注,使用微量泵持续泵入胰岛素,初始剂量为0.1U/(kg.h),每2h查血糖,可根据血糖结果加大剂量,使血糖降至6-10mmoL/L左右即可。若血糖＜11.1mmoL/L,则改用皮下注射胰岛素6-8U,1次/8h,可临时加用。若血糖已恢复正常,则可停用胰岛素。采外周血用美国强生公司产快速血糖仪测定微量血糖,血糖正常后再采静脉血测血糖。

1.4 统计学分析:采用SPSS 11.0统计软件分析。计量资料采用±s表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析,组间两两比较采用SNK-q检验,相关分析采用Spearman秩相关分析检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 135 例颅脑损伤患者按入院时格拉斯哥昏迷评分分为四组:轻型损伤组(GCS评分:13-15分)34例,中型损伤组(GCS评分:9-12分)43例,重型损伤组(GCS评分:6-8分)42例,特重型损伤组(GCS评分:3-5分)16例。各型损伤患者颅脑损伤程序与血糖关系,见表1。

表1 颅脑损伤程度与血糖的关系

应用方差分析的多重比较(LSD)法,对四个颅脑损伤组进行两两比较,结果显示除了重型损伤组与特重型损伤组之间差别无统计学意义(P＞0.05);其余各组之间的差别均具有统计学意义(P＜0.05)。对颅脑损伤的临床分级与血糖水平应用Spearman秩相关分析得出:r=0.913,P＜0.01。证实血糖水平与颅脑损伤程度成正相关。血糖水平随颅脑损伤程度的加重呈增高趋势。

表2 颅脑损伤预后与血糖的关系

2.2 135 例颅脑损伤患者伤后3个月,按格拉斯哥治疗结果(GOS):Ⅰ级死亡 11例、Ⅱ级植物生存9例、Ⅲ级重残20例、Ⅳ级中残28例、Ⅴ级良好67例,住院时间不满3个月者,均以伤后3个月复诊时恢复情况为准。比较不同预后结局颅脑损伤患者急性期血糖水平的差异,恢复良好患者急性期血糖浓度(5.85±2.74)mmoL/L,中残(8.93±3.48)mmoL/L,重残(10.51±3.76)mmoL/L,植物生存(13.38±4.34)mmoL/L,急性期死亡(15.92±4.73)mmoL/L。结果表明,颅脑损伤3个月后中残、重残、植物生存状态以及急性期死亡患者的入院即刻血糖浓度均明显高于恢复良好患者(P＜0.05,P＜0.01)。

对颅脑损伤预后的临床分级与血糖水平应用Spearman秩相关分析得出:r=0.904,P＜0.01。证实血糖水平与颅脑损伤预后负相关。急性期血糖水平越高,预后越差。

3 讨 论

国外研究报道颅脑损伤后高血糖的发生率可高达87%[1],Jeremitsky[2]近研究了高血糖对严重颅脑损伤患者的影响,他选择了9.44 mmoL/L作为高血糖的临界点,结果显示77例患者中有24例患者死亡(占31.2%),而且死亡患者的血糖浓度每天都维持在较高水平,同时指出重型颅脑损伤患者的不良预后与伤后早期高血糖密切相关,在不减少营养供给的情况下严格控制患者的血糖有助于提高患者的预后。Zhi[3]前瞻性地对146例中重型颅脑损伤患者(GCS 3-8分)血糖研究发现,将血糖高于11.1 mmoL/L患者随机分为两组,一组接受强化胰岛素治疗,血糖控制在6.11 mmoL/L以下,另一组不接受胰岛素治疗,结果显示重型颅脑损伤患者的血糖水明显高于中型颅脑损伤患者,并且颅内压水平同血糖水平显著相关。与血糖水平高于11.1 mmoL/L的患者相比,血糖控制在6.11mmoL/L以下的患者预后明显改善,后者的死亡率下降近50%,且与ICU相关性的并发症特别是感染发生率明显下降[4],国内也有一些相关的报道。我们回顾了135例颅脑损伤患者受伤12h内的血糖浓度值,发现高血糖现象主要存在于重型颅脑损伤患者,在轻型颅脑损伤中没发现,与重度颅脑损伤相比,中型颅脑损伤患者中的发生率也较低,二者有明显差异,患者血糖水平与颅脑损伤程度成正相关。血糖水平随颅脑损伤程度的加重呈增高趋势。对其血糖水平进行动态观察,并与他们3个月后预后情况比较,结果发现血糖水平与颅脑损伤预后呈负相关。急性期血糖水平越高,预后越差。中残、重残、植物生存状态以及急性期死亡患者的入院即刻血糖浓度均明显高于恢复良好患者,血糖越高表明脑损伤越严重,病人预后差的可能性较大。血糖增高控制效果不理想持续时间越长,病人预后越差。这表明颅脑损伤患者急性期血糖浓度与患者近期预后密切相关,这与其他报道结论一致。

颅脑损伤后高血糖症是多因素作用的结果,具体机制目前仍不清楚[5],可能与下列因素有关:①神经应激因素,颅脑损伤发生后交感神经兴奋,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素分泌增加,儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等的水平明显升高,这些激素通过多种途径降低组织对糖的摄取和利用,从而使血糖升高;②下丘脑-垂体系统的直接损伤及继发性缺血损害,也是因素之一。③胰岛素抵抗,动物和临床研究均证实颅脑损伤患者可有不同程度的胰岛素抵抗和高血糖[6,7]。④血糖升高反过来抑制胰岛素分泌,促进胰高血糖素分泌,这又导致肝糖原大量分解,间接升高血糖。⑤外伤后脱水剂和利尿剂的使用也引起肾脏排泄加快,此时机体处于高血糖反应,而胰岛素没有明显改变,甚至相对不足,产生类似糖尿病的病理损害。

颅脑损伤后的高血糖症,使大量葡萄糖经无氧酵解途径,产生大量乳酸和氢离子,造成细胞内酸中毒,破坏血脑屏障,导致脑水肿,并促发一系列病理生理反应,加重中枢神经系统继发性损伤。脑损伤后的能量代谢障碍和乳酸酸中毒可以刺激Ca2+进入细胞,引起脂肪分解释放具有细胞毒性的自由脂肪酸和谷氨酸,并最终导致细胞死亡[5]。另外,大量乳酸堆积使得细胞所需的能量AT P不足,导致Na+-K+-ATP酶功能受损,引起细胞内Na+的浓度升高产生细胞水肿,继而导致颅内高压甚至脑疝。高血糖还可以导致血液粘度增加,引起弥漫性小血管病变,影响侧支循环,导致脑组织缺血缺氧。高血糖还常损害机体的免疫功能,增加感染的机率。由于高血糖参与了颅脑损伤的病理生理过程,所以是影响急性颅脑损伤预后的一个主要因素。因此及时检测并有效地控制血糖可以改善患者的病情和预后。

在我们的分析中发现预后较好的患者,其血糖多在早期升高后在受伤两周内逐渐下降,部分患者血糖水平虽没有下降,但是趋于稳定且易于控制;一般情况下单纯给予胰岛素泵注即可较满意的控制血糖。若血糖＜11.1mmoL/L,应用皮下注射胰岛素6-8U,1次/8h,可临时加用。若血糖＞11.1mmoL/L时限糖输注,使用微量泵持续泵入胰岛素,初始剂量为0.1U/(kg.h),每2h查血糖,可根据血糖结果加大剂量,使血糖降至6-10mmoL/L左右即可。对于一些重型和特重型颅脑损伤患者,高血糖往往持久且较难控制,这些患者的预后也比较差。在这种情况下,我们一般采用综合疗法:①尽早手术治疗,及时解除脑中线结构移位;充分减压,有效缓解颅内高压状态。②早期采用亚低温治疗,因为亚低温可改善伤后胰岛素-细胞膜胰岛素受体结合的活性,抑制胰岛素抵抗,避免伤后血糖急剧升高,同时还可抑制糖酵解,有利于减轻颅脑损伤后糖代谢障碍所致的继发性损害[3]。③其次,限制含糖物质的输入,但是由于严重颅脑损伤后的患者同时存在高分解代谢,能量补充不足会发生营养不良,因此,必须给予患者足够的能量。④泵注胰岛素类药物的同时给予胰岛素增敏剂,如双呱类降糖药、胰岛素样生长因子-1,可以提高机体对胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗状态,降低血糖,有助于减轻高血糖对患者的损害,改善预后。⑤改善脑神经细胞的缺血缺氧状态,如脱水剂、盐酸纳络酮、钙离子拮抗剂的合理应用等。

[1]Walia S,Sutcliffe AJ.The relationship between blood glucose,mean arterial pressure and outcome after severe head injury:an observational study[J].Injury,2002,33(4):339-344.

[2]Jeremitsky E,Omert LA,Dunham CM,et al.The impachyperglycemia on patients with severe brain injury[J].T raum,2005,58(1):47-50.

[3]Zhi D,Zhang S,Lin X.Study on therapeutic mechanism and clinical effect of mild hypothermia in patients with severe head inury[J].Surg Neurol,2003,59(5):381-385.

[4]Oddo M,Schmidt JM,Mayer SA,et al.Glucose control a severe brain injury[J].Current opinion in clinical nutrition metabolic care,2008,11:134-139.

[5]Zygun DA,Steiner LA,Johnston AJ,et al.Hyperglyce and brain tissue pH after traumatic brain injury[J].Neurosury,2004,55(4):877-881.

[6]何朝晖,支兴刚,唐文渊,等.大鼠脑损伤后胰岛素抵抗与伤后高血糖的相关分析[J].南方医科大学学报,2007,27(3):315-317.

[7]Vanbeek JG,Mushkudiani NA,Steyerberg EW,et al.Pronostic value of admission laboratory parameters in trauma brain injury:Results from the IMPACT study[J].Neurotma,2007,24(2):315-328.