患侧股静脉穿刺在左下肢深静脉血栓介入治疗中的应用

王 彬, 王秀平, 刘 建, 姚中强, 张 岩, 李 晨

(江苏省徐州市第一人民医院介入科, 江苏 徐州 221002)

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是下肢常见的静脉血管阻塞性疾病,近年来,采用介入导管溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)治疗显示出良好的疗效,临床应用愈加广泛[1]。下肢深静脉血栓CDT治疗的插管通常是采用经健侧股静脉入路或颈静脉入路的逆行途径,以及经患侧腘静脉或大小隐静脉入路的顺行插管途径。我院从2004年3月至2009年10月间,对18例经右侧股静脉或颈静脉入路插管失败的左下肢DVT患者尝试左侧股静脉穿刺的方法,结果16例穿刺插管获得成功,取得了良好的治疗效果,现介绍如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料:18例患者,男 7例,女 11例;年龄35-66岁(中位44.5岁);病程 1-14d(中位 6.7d);临床均表现为左下肢中-重度肿胀和/或静脉淤血征像;其中10例有外伤或手术史,8例无明确诱因;18例患者介入治疗前均经彩超证实为左髂股静脉不全性阻塞。

1.2 治疗方法:先经右侧股静脉穿刺,置入5F导管鞘,引入5F猪尾巴导管行下腔静脉造影以观察下腔静脉及双侧髂静脉开口有无血栓;引入5Fcobra或SIM导管探查左侧髂总静脉和髂外静脉,上述患者探查失败或导管插入失败后,将导丝引入右侧颈内静脉作为穿刺的定位标志,行颈内静脉穿刺,插入5F单弯导管再次对左侧髂总和髂外静脉探查和插管。反复尝试仍不能成功者,则行左侧股静脉直接穿刺,抽出少许静脉血或血栓时,则注射少量造影剂,证实穿刺针位于股静脉内后,插入0.035导丝,引入5F血管鞘鞘心,再次注入少量造影剂证实位于股静脉后,使用超滑导丝探查髂外和髂总静脉直至导丝进入下腔静脉。然后换入交换加强导丝从右侧股静脉或颈静脉血管鞘穿出或引入抓捕器将导丝拉出,建立导丝轨道,再将导管从右股静脉或颈静脉插入左髂股静脉造影并留置。左侧穿刺处加压包扎12h或用沙袋压迫4h后即可进行导管溶栓治疗。尿激酶每日80-120万U,分4次经导管加压推注。溶栓过程中采用低分子肝素5000U皮下注射,一日两次。溶栓治疗48-72h复查造影观察血栓溶解情况,及时调整溶栓导管位置和尿激酶用量。对3例伴有髂总静脉严重狭窄者,溶栓结束后还辅以球囊扩张。全部病例溶栓结束后继续口服华法林进行抗凝治疗。4例被置入下腔静脉临时滤器,溶栓结束后将滤器取出。

2 结 果

本组18例患者中6例为探查左侧髂总静脉失败,其中发生血管损伤穿孔3例;3例为探查髂外静脉失败;9例为导管无法插入股静脉。16例从左侧(患侧)穿刺入路获得成功,其中1例穿刺插入导丝后形成夹层再次穿刺进入股静脉真腔,2例失败改从足背静脉加压推注溶栓。穿刺插管成功的16例经DSA造影发现髂总静脉起始段重度狭窄11例,大块陈旧血栓4例,髂外静脉明显狭窄3例;髂股静脉内均充满新鲜血栓,大部分侧枝静脉内也充满血栓;经3-14d导管溶栓后,下肢肿胀全部消除,DSA造影显示新鲜血栓均被溶解;溶栓中未出现肺栓塞病例,无尿激酶溶栓相关的重要脏器出血等严重并发症。左股静脉穿刺处未出现明显皮下淤血和血肿。随访1-48个月,18例中12例完全恢复正常,4例留有活动后轻度下肢肿胀,2例穿刺插管未成功从足背静脉注射者留有静息或活动后轻中度下肢肿胀。

图例说明:图1右侧股静脉入路反复探查左侧髂外静脉未成功图2行左侧(患侧)股静脉顺行穿刺成功图3插入5F导管鞘芯造影显示出较细的髂外静脉图4将导丝插入下腔静脉图5用抓捕器将导丝拉至右侧髂总静脉图6成功建立左右股静脉间导丝轨道图7从右侧将导管插入左侧造影显示股静脉内充满血栓图8经导管溶栓后血栓完全消失

3 讨 论

下肢深静脉血栓(DVT)是下肢较常见的静脉血管阻塞性疾病,近年来发病率有逐年上升趋势,据报道发病率高达7%-58%[2,3]。无论采用传统的单纯抗凝、手术取栓、全身静脉溶栓,还是后来使用的足背静脉加压推注疗法,其临床效果及安全性都不尽人意。近年来,采用介入导管溶栓(CDT)治疗,显示出良好的治疗效果,临床应用越来越广泛。2008年ACCP指南中对于急性DVT(≤7d)已推荐采用CDT治疗,对于髂股静脉近端的广泛的DVT(≤14d)者,CDT治疗能减少血栓后综合症(post thrombotic syndrome,PTS)的发生[4,5]。

目前CDT治疗导管插入血栓的途径有经健侧股静脉或颈静脉的逆行插管方法,也有经患侧腘静脉或大小隐静脉的顺行法。介入医生根据其习惯和对技术掌握的熟练程度进行选择,几种方法各有所长,也各有利弊,均没有100%的成功把握。由于下肢DVT多见于左下肢,据报道是右侧的2-8倍[6,7],这与左侧髂静脉狭窄、闭塞(即Cockett综合征)或解剖变异密切相关,也是造成左髂股静脉插管比较困难的原因之一。

我院对经健侧股静脉或颈静脉的逆行插管失败的18例患者,尝试采用直接经患侧股静脉穿刺,建立左右导丝轨道后再至右向左插管的方法,16例取得成功,没有出现并发症,因此,技术可行。

3.1 患侧(左侧)股静脉穿刺:股静脉的成功穿刺是进行髂静脉探查的前提,但由于患侧股静脉内充满着血栓,穿刺针进入股静脉管腔也多不会像正常股静脉穿刺那样能非常通畅地抽到静脉血;技术上穿刺点、穿刺方向和穿刺深度的选择同正常股静脉穿刺相同,当抽出比正常静脉血更暗红的微量血或血栓时,提示穿刺针已穿入股静脉,固定穿刺针注射2mL稀释造影剂,证实穿刺针位于股静脉内后插入导丝;导丝行走方向正确,患者无明显疼痛感,说明导丝可能位于股静脉真腔中,引入5F血管鞘的扩张管,再次造影进行证实。

3.2 探查髂静脉:从患侧股静脉顺行探查髂静脉比较容易,但由于左侧髂静脉的狭窄、闭塞、畸形以及伴随的侧支血管等解剖因素,因此,探查时应耐心细致防止导丝穿破血管或进入到侧支静脉血管内。先用0.035超滑软泥鳅导丝探查,边探查边造影确保导丝位于髂股静脉真腔或主干内,直至导丝能探入下腔静脉,将5F导管引入后再交换入0.035加硬导丝。

3.3 建立导丝轨道:股静脉的穿刺成功和髂静脉的成功探查是建立导丝轨道的前提,只需调整从左侧插入的单弯或COBRA方向,将导丝从右侧股静脉或颈静脉鞘管内穿出,经济条件好的使用抓捕器就能更容易将导丝拉出,建立左股静脉→右股静脉或左股静脉→右颈静脉间的导丝轨道。

3.4 置入导管溶栓:导丝轨道建立后,从右向左插入溶栓导管就变得非常容易。当导管插至左侧股静脉穿刺处时,即可撤除导丝轨道,再沿导丝插入溶栓导管,进一步造影或探查股静脉,决定溶栓导管放置位置。

3.5 左股穿刺处处理:溶栓导管置入后准备即刻进行溶栓治疗者,穿刺处加压包扎12h或使用沙袋压迫4h即可;如果次日溶栓,穿刺处压迫10min即可。本组病例穿刺插管和溶栓治疗中未发生明显皮下淤血和血肿,说明操作是非常安全的。

[1]Baldwin ZK,Comerota AJ,Schwartz LB.Catheter-directed thrombolysis for deep venous thrombsis[J].Vas Endovasc Surg,2004,381-389.

[2]Knudson M M,Ikossi DG,KhawL,et al.Thromboembolism after trauma,an analysis of 1602 episodes from the American College of Surgeons National Trauma Data bank[J].Am Surg,2004,240:490-496.

[3]Qaseem A,Snow V,Barry P,et al.Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care:a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians[J].Am Fam Med,2007,5:57-62.

[4]Sobel M,Verhaeghe R.In:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8 th Edition).Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease:American college of chest physicians[J].Chest,2008,133:815S-843S.

[5]Kearon C,Kahn SR,Agnelli G,et al.In:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Antithrombotic therapy for venous thromboembolicdisease:American collegeof chest physicians[J].Chest,2008,134:892.

[6]顾建平,何旭,楼文胜,等.介入治疗576例下肢深静脉血栓形成[J].南京医科大学学报(自然科学版),2006,26(12):1261-1264.

[7]楼文胜,顾建平,何旭,等.髂静脉压迫综合症与单侧下肢肿胀[J].介入放射学杂志,2008,17(1):22-25.