免疫吸附治疗系统性红斑狼疮的疗效

黄存军 黄文英 谢艳 李孝生 王益芳 陈家玉

甲泼尼龙联合环磷酰胺静脉冲击疗法是近十余年重症系统性红斑狼疮(SLE)主要治疗手段。与以往单纯皮质激素治疗比较，其远期临床症状明显改善。但冲击疗法仍存在许多临床问题，如部分患者治疗无效，治疗并发症发生率高等［1］。DNA免疫吸附剂进行免疫吸附(简称IA疗法)是一种特异性强的高效疗法，它具有特异性识别和结合抗DNA抗体及其免疫复合物的功能，为SLE的治疗提供了新的手段。本科对13例SLE患者采用DNA免疫附吸治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例患者为我院2003年3月至2009年12月住院的SLE患者，SLE的诊断符合1982年美国风湿病协会的诊断标准。病情严重程度评估按中华医学会风湿病学分会制定的《系统性红斑狼疮诊治指南》标准确定［2］。其中神经精神性狼疮4例，狼疮性心血管病变2例，狼疮性肺炎、肺出血2例，狼疮性血液系统病变1例。

1.2 治疗方法 SLE免疫吸附剂血液净化装置(吸附罐)由天津市生物医学工程开发研究中心提供，利用法国HOSPAL BSM SC-22型血液透析机进行IA治疗。操作方法：①经皮殷静脉穿刺留置单腔导管法建立血管通路动脉端。另穿刺周围静脉作为静脉端;②将吸附罐连接血液管路，用无菌生理盐水3000 ml灌汽冲洗，注意吸附罐垂直悬挂，入日在下，出口在上，在最后一瓶盐水中加入肝素50 mg，排去气泡，作为预充液(约200 ml)，在预充液中加入5～10 g白蛋白;③普通肝素全身肝素化法抗凝，9例首次剂量0.3～0.5 mg/kg，追加量2～10 mg/h;2例有出血倾向的患者用低分子肝素钠抗凝，首量200～300 U，追加量400～800 IU/h;l例合并肺出血者治疗中不用抗凝剂，每隔0.5～1 h以生理盐水冲洗吸附1次，每次100～200 ml。13例患者共进行31次治疗，平均每例2.6次(2～3)次，根据病情间隔6～8 d/1次，其中2次6例，3次7例。免疫吸附前及结束后4周各取血标本1次送检。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后4周分别观察临床症状改善情况(发热、乏力、关节痛、颜面皮肤红斑)。实验室检查指标：血浆中抗核抗体、抗DNA抗体、补体C3、IgG和总蛋白、白蛋白变化。

2 结果

2.1 临床症状改善的变化 13例首次吸附治疗后1～2 d发热、乏力、关节痛自行消失，2周9例(69.3%)皮损消失，4例(30.7%)明显或基本消失。

2.2 对外周血象的影响 治疗前后贫血发生率由78.2%降至34.6%。

2.3 对免疫学影响 治疗4周时两组患者血清自身抗体及IgG产生均显著减少，补体水平升高。

表1 治疗组免疫吸附后与对照组血浆中抗核抗体、抗DNA抗体、IgG和总蛋白、白蛋白变化(±s)

表1 治疗组免疫吸附后与对照组血浆中抗核抗体、抗DNA抗体、IgG和总蛋白、白蛋白变化(±s)

抗核抗体(ng/ml) ds-DNA(g/L) IgG(g/L) C3 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)对照前 321.36±212.5 321±178.21 18.94±2.46 0.56±0.21 62.13±1.25 36.15±1.36治疗后 190.46±2.34 78.24±57.28 12.13±1.26 0.78±0.32 58.69±2.36 33.26±1.47＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 P

3 讨论

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种复杂的自身免疫性疾病，以多种自身抗体为特征并通过免疫复合物等途径造成全身多系统受累，并发症多，死亡率高。SLE的常规治疗方法是应用糖皮质激素或(和)环磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制剂，这些药物主要是通过抗淋巴细胞增殖，抑制自身抗体产生及抗炎作用使病情缓解。然而，有一部分患者在多种药物治疗过程中病情仍反复，病情进行性加剧，加上药物不良反应导致患者一般情况差，狼疮活动控制不理想，尤其对伴有狼疮脑病者近期和远期疗效均较差，且不良反应大。如长期大剂量服用肾上腺皮质激素，可引发高血压、糖尿病、无菌性股骨头坏死等并发症;合并使用免疫抑制剂并发感染而导致患者死亡的占SLE死亡的半数以上。利用DNA免疫吸附剂进行免疫吸附为救治重症患者提供了一种有效的治疗手段。自1997年Terman首次报道用DNA免疫吸附剂血液灌流治疗1例重症SLE患者获得成功后，免疫吸附疗法日益受到临床医学的重视［3］。

IA疗法是通过体外循环，利用吸附材料直接清除血浆中自身抗体及其免疫复合物等致病因子，达到治疗疾病目的。由于IA技术可使患者体内的自身抗体及其免疫复合物水平可在很短的时间内快速有效地减少，由抗原、抗体介导的炎症反应也可被快速阻止，病情缓解更加直接有效，目前这项治疗新技术在世界各地日益受到重视和采用［4］。

DNA免疫吸附的基本原理是以球形碳化树脂为载体材料，用特殊包膜固定小牛胸腺DNA，作为SLE患者致病物质抗DNA抗体的抗原，它具有特异性识别和结合抗DNA抗体及其免疫复合物的功能。在血液灌流中，SLE患者血液流经DNA免疫吸附血液灌流器时，其致病物质(即抗DNA抗体，抗核抗体及其免疫复合物)被吸附而清除。

本文用DNA免疫吸附疗法不能控制狼疮活动或狼疮活动再发。经IA治疗临床症状均显著得到了控制，而且治疗后血浆中抗核抗体、抗DNA抗体、显著减低，补体C3升高。因此，IA联合激素是迅速控制活动性SLE的一种有效的治疗手段，特别是对伴有狼疮脑病IA疗效更显著。

IA治疗虽可快速有效地清除自身抗体和免疫复合物，但不能抑制患者体内自身抗体的再生和负反馈调节机制。单纯给予IA治疗后，患者体内自身抗体水平有重新升高的趋势，病情也有反复的可能。糖皮质激素和(或)其他免疫抑制剂等药物治疗，可通过单个或多个靶点持续抑制自身抗体的再生过程［5］，同时IA在治疗方面也同药物治疗具有协同作用，尤其对于药物治疗敏感性差的SLE患者［6］。

综上所述，在SLE活动期病情呈进行性发展、重要器官受损严重的情况下，在应用免疫抑制剂治疗的基础上应用免疫吸附可显著提高疗效，缩短缓解时间，且安全性好，为救治重症患者提供了一种有效的治疗手段。

［1］姚国乾，韩志武，肖琼，等.肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17(6)：511-518.

［2］中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南(草案).中华风湿病学杂志，2003，7(8)：508-513.

［3］Stefanutti C，Vivenzio A，Di Giacomo S，et al.Cyclophosphamide and immunoadsorption apheresis treatment of lupus nephritis nonresponsive to drug therapy alone.Bio Drugs，2005，19：129-133.

［4］Sugimoto K，Yamaji K，Yang KS，et al.Immunoadsorption plasmapheresis using a phenylalanine column as an effective treatment for lupus nephritis.Ther Apher Dial，2006，10：187-192.

［5］黎磊石，刘志红，鲍浩.狼疮性肾炎.见：黎磊石，刘志红主编.中国肾脏病学.人民军医出版社，2008：495-522.

［6］Hershko AY，Naparstek Y.Re moval of pathogenic autoantibodies by immunoadsor ption.Ann NY Acad Sci，2005，1051：635-646.