血液灌流联合血液透析治疗重度药物中毒的临床研究

鲍明征 李凡旺 任善强

药物中毒是急诊科比较常见的一种疾病，虽然大部分病例经过常规治疗能够治愈，但是对于重度药物中毒，特别是伴有严重并发症的患者，常规治疗效果较差，死亡率非常高。相关报道发现，镇静剂类药物中毒出现昏迷时病死率可以高达9.3%以上，而急性有机磷农药中毒病死率可达8.5%以上［1］。近年来血液灌流联合血液透析开始应用于治疗重度药物中毒。为了探讨该种方法的效果，我们自2007年2月至2010年6月分别用血液灌流联合血液透析和常规方法对重度药物中毒患者进行了治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2007年2月至2010年6月来我科治疗的94例重度药物中毒患者，全部病例均符合重度药物中毒的诊断标准［2］。其中男38例，女56例，年龄最大的为61岁，最小的为19岁，平均为39.4岁。药物中毒类型：安定34例，氯丙嗪23例，泰尔登+氯丙嗪17例，卡马西平+安定9例，鲁米那+安定11例;患者病程最长为18 h，最短为3 h，平均病程在8.5 h。所有患者均处于昏迷状态，10例伴有呼吸衰竭，脑水肿18例，肺水肿27例，低血压或休克16例，肝功能不全6例，肾功能不全10例。将患者随机分为观察组和对照组，每组47例，两组患者的性别、年龄、中毒类型及病程等状况经过统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用常规治疗：患者入院并确诊后给予抗感染，抗休克，纠酸，防止水电解质紊乱及洗胃、导泻、低流量吸氧，静脉补液和心电监护等，并给予特效解毒药物如阿托品、胆碱酯酶复能剂及利尿剂进行治疗;观察组在常规治疗的基础上采用血液透析联合血液灌流术，具体操作方法是：首先采用动脉(如桡动脉、足背动脉)、静脉(如肘正中静脉、大隐静脉)直接穿刺或股静脉置管的方法建立血管通路，然后应用灌流器及其透析器、碳酸盐透析液进行联合治疗。在血液灌流前先应用5%的葡萄糖1000 ml对灌流器进行冲洗，以消除血路和灌流器内的空气和活性碳颗粒，然后用含有20 mg肝素的生理盐水500 ml冲洗灌流器备用。连接灌流器和透析器，注意连接顺序为灌流器在前，透析器在后。肝素的首量为0.8～1.0 mg/kg，以后每隔0.5 h追加0.1 mg/kg，治疗结束前半小时停止肝素的输入。在治疗结束后，根据患者具体情况可给予鱼精蛋白预防出血。灌流过程中血流速度保持在150 ml/min左右，灌流时间约为2.5 h。严密监视患者症状和生命体征的变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组治愈率的比较 观察组治愈46例，死亡1例，治愈率为97.9%，对照组治愈38例，死亡9例，治愈率为80.9%，观察组的治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组治愈率的比较(例，%)

2.2 观察组和对照组患者意识恢复时间和住院时间比较，见表2。

表2 两组患者意识恢复时间和住院时间的比较

由上表可以看出，采用常规疗法加血液灌流联合血液透析治疗，患者在意识恢复时间和住院时间上都明显比单纯应用常规疗法短，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

药物中毒是急诊科比较常见的一种疾病，严重者可出现昏迷甚至死亡等，因此，对患者进行及时的抢救显得极为重要。临床上治疗方法主要为抗感染，抗休克，纠酸，防止水电解质紊乱及洗胃、导泻、低流量吸氧，静脉补液和心电监护等常规处理，但是对于重度药物中毒患者疗效欠佳。目前国内普遍认为血液灌流联合血液透析是治疗重度药物中毒的有效方法。血液灌流疗法(H P)是将患者血液引入装有活性碳的灌流器，其作用机理是灌流器内的活性碳有强大的吸附功能，一方面可以吸附血液中游离的毒性物质，同时还可以吸附已经结合到蛋白质或脂类上的毒性物质，进而达到快速清除体内读物的作用，特别是对于有机磷和镇静剂中毒具有良好效果;血液透析(HD)则主要通过溶质的弥散作用达到清除机体内有毒物质的目的，它只适用于清除水溶性、不结合蛋白或血浆其他成分的毒物，并且对中分子量和大分子量毒物也没有效果［3］。

为了探讨该种方法的效果，我们分别用血液灌流联合血液透析(HPD)和常规方法对重度药物中毒患者进行了治疗。研究发现，观察组治愈率为97.9%，对照组治愈率为80.9%，观察组的治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组患者意识恢复时间和住院时间分别为(4.5±2.7)h和(8.3±1.5)d，明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果与国内文献报道相符［4，5］。将血液灌流和血液透析联合应用，不但可以清除水溶性毒物，而且还可清除脂溶性及与蛋白或其他成分结合的毒物，尤其适用于合并有肝肾功能损害、心功能不全、酸中毒等多脏器功能衰竭的患者。

我们在治疗过程也总结了一些经验：①肝素的用量应当根据患者体重，出血倾向和血小板数量来确定;②由于灌流器对血小板具有不同程度的破坏作用，因此治疗时应监测血小板的数量，若血小板破坏较多(＜70×109/L)时，在下次治疗时需要用全血预先冲管;③常规治疗中，洗胃务必及时、彻底，以免引起治疗后病情“反跳”现象的发生;④治疗过程中注意调整药物剂量，因为血液灌流2 h时约有76% ～80%的毒物可被清除，而当血中毒物浓度在2 mmol/L以下时吸附率可达100%［6］。因此应当及时对治疗药物用量作出调整，以免产生不良后果;⑤在治疗结束后，根据患者具体情况可给予鱼精蛋白预防出血。

总之，重度药物中毒在常规治疗的基础上加用血液灌流联合血液透析治疗具有很好的临床疗效，能显著减少病死率，缩短意识恢复时间和住院时间，值得推广应用。

［1］王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社，1992：270.

［2］韶清，周玉淑，刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学.人民军医出版社，2002：654.

［3］许志华，侯长安，高红.血液灌流联合血液透析治疗重度药物中毒 3 8 例临床观察.中原医刊，2005，32(24)：32.

［4］陈金安，张传耀，王建刚，等.氯丙嗪中毒血液灌流疗效研究.中国实用神经疾病杂志，2009，12(11)：67-68.

［5］郑谦，王林森，季小琪.血液灌流抢救急性重症药物中毒8例.陕西医学杂志，1996，25(6)：370-371.

［6］张鸿民，马铁锋，王立松，等.重症中毒患者的血液灌流治疗.中国危重病急救医学，1995，7(1)：222.