电视胸腔镜下手术治疗肺结核患者的临床效果观察200例

聂廷松 孙爱荣 刘江雷 陈化专

山东省河泽市传染病医院胸外一科（274000）

全球1/3人口感染结核分支杆菌，近一半的新感染病例来自东南亚。尽管短程化疗对敏感病例有效，但由于以下多种因素，如社会条件恶化、静脉吸毒、缺乏健康保障、不按医嘱用药、耐药菌株的迅速产生、移民、免疫抑制性疾病如艾滋病的流行或化疗无效等原因，自1985年结核的发病率开始上升[1]。电视胸腔镜手术（VATS）是这几年开始流行的新型治疗方法，具有微创并且疗效稳定的优点。为了探讨合适的VATS临床使用方法，我们对200例患者采取电视胸腔镜下手术治疗及对照，收到了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2008年2月到2009年5月河泽市传染病医院共收治肺结核患者200例，其中男102例，女98例。年龄21～40岁66例（33%），40～60岁96例（48%），60～80岁38例（19%）。所有患者经过胸部CT检查，均被诊断为肺结核。临床表现：呼吸困难196例（98%），胸痛128例（64%），咳嗽66例（33%），咳痰62例（31%），消瘦42例（21%），发热28例（14%），咯血20例（10%），盗汗14例（7%）。气胸部位：右侧149例，左侧49例，双侧2例。诊断依据为中华医学会结核病学分会2008年最新制定的《肺结核诊断标准》，所有患者按照入院先后顺序随机分为实验组和对照组。其中实验组100例，对照组100例，两组在年龄、性别、发病类型、临床表现等方面均无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 实验组治疗方法

采用气管内双腔插管全麻。患者侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。放人胸腔镜，在选定的部位作长1～1.5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第2、第3个套管切口，在胸腔镜监视下放入无损伤钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。分离叶间裂，用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器（GIA）切开缝合。经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。肺静脉的处理同肺动脉处理。支气管处理以GIA切断缝合。手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。

1.2.2 对照组治疗方法

采用常规开胸手术，其他背景治疗与实验组均一致。

1.3 疗效评价

无效：治疗1周后，患肺未见复张，临床症状无好转或加重；有效：治疗1周后，患肺有不同程度的复张，临床症状好转；痊愈：治疗1周后，患肺复张良好，临床症状完全消失。

2 结 果

经过我们的治疗，两组患者均有不同程度的恢复，均未见明显不良反应。其中对照组平均手术时间75min，实验组为45min，对照组术中出血200～250mL，实验组为100～150mL。两组在手术时间、术中出血、并发症、痊愈率、总有效率等方面有显著性差异（P＜0.05）。疗效统计见表1所示。

3 讨 论

由于胸部解剖结构的特殊性，传统开胸手术切口长30～40cm，要切断大片肌肉，有时甚至要切断肋骨，撑开肋骨后才能进行胸腔内手术，而电视胸腔镜手术是一种全新的手术方法，它通过1个1cm左右的小孔将胸腔镜插入胸腔，使胸内病变放大显示在高清晰电视屏上，再通过2个0.5～2cm的小孔，插入特殊的手术器械到胸腔内，手术者和助手看电视进行手术操作，即可完成胸内手术，与传统开胸手术相比，具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断肋骨，创伤小、出血少、疼痛轻、咳嗽有力、恢复快、对心肺功能影响小、住院时间短，手术瘢痕小而隐蔽等优点，深受患者的欢迎。

表1 两组疗效统计

尽管VATS拥有如此多的优点，但我们注意到目前尚无关于使用VATS进行肺结核诊治的研究。由于结核菌感染的多样性，结核病可有多种临床表现。病灶可能局限一处，也可弥漫于两肺（粟粒型肺结核），干酪病变液化形成空洞，或者进展为局部破坏肺。并发症包括支气管胸膜瘘、曲霉菌球形成、支气管扩张伴或不伴咯血脓胸和肺表面纤维板形成。手术诊治肺结核的作用表现在以下3点：①在无创或微创的检查手段失败后以建立正确诊断；②治疗多耐药结核；③治疗结核并发症[2-3]。

从临床效果来看，电视胸腔镜下手术治疗肺结核及传统开胸手术均达到较高的有效率（94.4%，97.4%），并且均未出现明显的毒副反应，但在痊愈率方面有显著性差异，对照组痊愈率为66.7%，实验组痊愈率为86.8%，实验组显著优于对照组。因此我们认为，应用胸腔镜诊治胸部疾病是安全、有效、微创的手术方法，可以显著提高治疗效果，改善患者生活质量，值得在临床上应用和推广。

[1]李秉琦.肺病学[M].北京:人民卫生出版社,2000:17.

[2]孔淑敏.电视胸腔镜手术的临床应用[J].中国校医,2004,18(3):198.

[3]王宝华. 电视胸腔镜手术治疗肺结核并发自发性气胸42例[J].中国乡村医药杂志,2003,11(10):70.

[4]杨场,赵娟,张文芳.电视胸腔镜外科对肺结核的诊治价值[J].临床眼科杂志,2003,11(3):258.

[5]姜秀芬,杨丽. 肺结核外科微创手术42例治疗与配合体会[J].中国现代药物应用,2008,1(2):77.